Research and publications

Recherches et publications

1The Role of Motivation in Weight Management: New Findings
We have made what we think is a major breakthrough in research on weight management, in our finding that there are two kinds of weight control motivation. “Positive” motivation comes from the perception of the benefits of weight control and the pain from one’s current weight. “Negative” motivation comes from the perception that weight control involves a loss of pleasure and freedom, takes a great deal of effort, and has a low probability of success. These two kinds of motivation may play different roles in weight management at different time points. For example, overweight people who have no intention and who are making no effort to lose weight will have a relatively low level of Positive motivation. Those with a high level of Positive motivation are more likely to have definite weight loss goals and intentions (e.g. to lose 10 pounds in the next month). Thus, Positive motivation may be an important determinant in the “initiation” of weight loss efforts. Positive motivation is what makes you want to do something. On the other hand, the level of Negative motivation should be related to the strength and persistence of weight loss efforts. Someone with a low level of Negative motivation will be less frustrated and more satisfied with the process of weight control. Therefore, Negative motivation should be a good predictor of weight loss. Negative motivation is what makes you not want to do something. This is what we have learned about Positive and Negative motivation in our recent analysis: We found that the perceived benefits of weight control increase slightly over the first 5 weeks of treatment. At the same time, physical and psychological pain associated with weight decrease significantly. The net result is that Positive motivation stays about the same. Negative motivation decreased significantly over 5 weeks, with consistent decreases in feelings of “resentment,” “regret,” “doubt,” and “perceived effort.” The results for Positive and Negative motivation at Time 1 and Time 2 are presented in Figure 1. The decrease in Negative motivation over 5 weeks was related to improvements in weight, eating habits (decrease in “uncontrolled eating”), depression and stress. However, we did not see any relationship between changes in Positive motivation and these other changes (see Table 1). It seems that a key effect of treatment on motivation is to decrease Negative Motivation. Improvements in negative motivation are not only due to weight loss, but are primarily related to improvements in eating habits and emotional state. Weight loss treatment is not just about following a diet, but about improving psychological risk factors and maintaining a strong motivation. How do we decrease Negative motivation? We learn to see the process of weight control in a more positive light. Instead of thinking about what you can’t have, think about the advantages and pleasures associated with what you can have. If you come to value eating small portions of tasty and healthy food, then it won’t seem like such a burden and there will be less negative thinking. Similarly, if you discover that exercise is fun and feels good your thoughts about exercise will be positive. Motivation is an automatic emotional response (something that we feel) and in order to keep it strong, we have to work on our thoughts and perceptions. Daily, you should continue to think about the benefits of being at your healthy weight and making the right choices, and put a STOP to negative thoughts that are always unrealistic. Switch negative interpretations to positive ones, as follows: Instead of “It is too much of an effort to lose weight,” think “it’s too much effort to carry the extra weight”. Instead of “I resent having to follow a diet and change my eating habits,” think “I resent having to deprive myself of health, energy, youth, and a nice silhouette.” Rather than thinking “I regret not having the food I love,” think “I regret not being the human being I want to be”. Successful long-term weight management (losing the weight and keeping it off) is not just about trying to stick to a diet, but learning to think and feel in less negative and more positive ways. This can easily be accomplished with the therapy tools that you have available to you, which you only need to do for a few minutes per day. Stephen Stotland, Ph.D. & Maurice Larocque, M.D. August 2009 Figure 1 – Table 1 – Correlations between change in motivation, Time, and change in psychological variables and BMI Variable (change T1-T2) Change in Positive Motivation T1-T2 Change in Negative Motivation T1-T2 Female # of days (Time 1-2) -0.05 -0.04 Negative Motivation -0.09 Positive Motivation Uncontrolled eating 0.04 0.53 Depression -0.02 0.40 Perfectionism -0.06 0.25 Stress 0.06 0.36 BMI 0.04 0.21 Male # of days (Time 1-2) Positive Motivation -0.02 -0.03 Negative Motivation 0.03 Uncontrolled eating Depression Perfectionism Stress BMI 0.09 0.05 -0.07 -0.03 0.05 0.48 0.37 0.16 0.37 0.28
2Prediction of weight loss
RESEARCH UPDATE: Prediction of weight loss We have recently analyzed results from 344 female patients during the first 9 months of their treatment. The following are factors which we found to predict the amount of weight lost during this period: (1) choosing a VLCD rather than a LCD, (2) early weight loss, (3) the number of assessments, and most importantly, (4) early improvement in eating behavior. Together, they make a very substantial difference in the treatment outcome! In the best case scenario there is a reduction of 7.4 BMI points, while the worst case scenario shows a gain of 1.3 BMI points.
4Self­regulation of weight: Basic processes and treatment implications
In Anne. E. Prescott (Ed.), The concept of self in medicine and health care. Nova Science Publishers, Hauppauge NY, 2006. Self­regulation of weight: Basic processes and treatment implications S C Stotland1, 2, M Larocque2, & I Kronick1 1Department of Psychology, McGill University, Montreal, Canada 2MLA Nutrition Clinics, Montreal, Canada Address: Dr. Stephen Stotland 1310 Greene Avenue, Suite 230 Westmount, Quebec H3Z 2B2 (514) 737­3360 SELF­REGULATION OF WEIGHT 1 SELF­REGULATION OF WEIGHT 2 Abstract The regulation of bodyweight is a complex process, with multiple biological, environmental and psychological factors playing a role. The primary treatment for obesity is modification of eating and exercise behavior, the success of which depends on the patient’s adherence to the behavior change plan, and therefore represents a problem of self­regulation. The failure of a large percentage of individuals to achieve their weight loss goals has led a number of authors to question whether or not bodyweight is amenable to effective self­regulation. However, psychological approaches to obesity have not integrated recent theoretical developments concerning self­regulation. The present paper will present a new model of weight control, which considers weight regulation as a broadly applicable, carefully sequenced, self­regulatory process occurring in the context of other goals and challenges, in particular the management of mood states and interpersonal relations. Data relevant to our model is presented, derived from a large sample of individuals in treatment for obesity. Introduction Obesity has received a great deal of scientific and popular attention in recent years. The detrimental physical and emotional effects of obesity have been well documented (Fontaine, Redden, Wang, Westfall, & Allison, 2003; World Health Organization, 1998). However, while weight loss efforts are very common among overweight individuals (Meltzer & Everhart, 1996; Serdula, Mokhad, Williamson, Galuska, Mendlein, & Heath, 1999), only a small percentage reach or maintain a healthy weight (Jeffery, Drewnowski, Epstein, Stunkard, Wilson, Wing, & Hill, 2000; Wadden, Foster, & Brownell, 2002). Nevertheless, where successful, intentional weight loss appears to have positive effects in reducing disease and mortality (Gregg & Williamson, 2002). In view of the urgent need to develop more effective treatment methods, research designed to elucidate factors responsible for successful or unsuccessful weight loss outcomes is extremely important. The present chapter addresses this issue from a “self­ regulation” perspective. Weight Regulation When we talk about the self­regulation of weight, how difficult is the task one is up against? How controllable is weight? As evidenced by the multitudes of perspectives and the huge amount of current research, it is clear that weight regulation is an extremely complex bio­psycho­social process. Genetic factors appear to exert a large effect, estimated to predict anywhere between 25% and 40% of actual weight (Bouchard, 1994; Price, 2002). Physiological processes influence eating by altering hunger and satiety mechanisms (Badman & Flier, 2005; Hellstrom, Geliebter, Näslund, Schmidt, Yahav, Hashim, & Yeomans, 2004). Environmental factors, including the available food and SELF­REGULATION OF WEIGHT 3 features of the social situation, are also powerful influences on eating (de Castro, 2004; Wansink, 2004). It is apparent that genetic and environmental variables interact, such that genetic predisposition combines with an “obesogenic” environment to determine obesity prevalence (Tremblay, Perusse, & Bouchard, 2004). However, such views appear overly “deterministic” when the role of self­regulation is ignored. An understanding of weight self­regulation requires an analysis of eating and exercise self­regulation. This is so because weight can only be controlled, or “self­ regulated,” by controlling eating and exercise. Of course, one could theoretically take a medication that would result in a lower weight without a change in eating and exercise, but that would not be illustrative of “self” regulation, but a direct biological manipulation. Other drugs might cause weight reduction by altering eating or exercise, but this too would not be evidence of self­regulation, but a biological change. Certainly, such a change could have an effect on self­regulation, by making the task easier (i.e. by reducing hunger, increasing satiety, or increasing the drive and ability to move and engage in activity). As physiological and social­psychological research demonstrates, not all self­ regulation is created equal – it may be more or less difficult, depending on biology and circumstances. In any case, self­regulation appears to require a certain amount of energy, or psychological resources, that may be “used up,” which can lead to self­regulatory failure (Baumeister, Bratslavsky, Muraven, & Tice, 1998). In fact, several authors have declared the task of weight self­regulation so difficult that it should be abandoned as a target of obesity treatment; it has been suggested that efforts to reduce the prevalence of obesity should focus exclusively on environmental and pharmacological intervention SELF­REGULATION OF WEIGHT 4 (Herman & Polivy, 2004; Jeffery, 2004; Lowe, 2003; Swinburn, Egger, & Raza, 1999; Wansink, 2004). In rejecting the feasibility of individual­focused intervention, these authors appear to reject the importance of self­regulation of eating, exercise and weight. Lowe (2003) concludes that self­regulation is not up to the task of effective weight control, but rather that some of the answer to the obesity problem lies in helping people make changes in what he calls the “personal food environment.” Such changes might include reducing the “energy density” of the diet (increasing fiber and water content) and reducing the amount of contact with food and the number of eating choices one has to make by relying on prepackaged meals (meal replacements and prepared meals). However, although making changes in the food that one encounters and interacts with seems like an important strategy for weight control, it should be recognized that the implementation of the strategy is dependent on self­regulation. One of the ways that effective weight controllers accomplish weight self­regulation is by making changes in their environments to facilitate self­regulation. This is good problem solving, which is of course an important part of self­regulation as well. The pessimistic tone of recent papers about individual change efforts is not characteristic of the attitudes of clinicians more generally, however, and treatment of the obese individual is still a very important target of medical and psychological intervention. Furthermore, overweight individuals continue to purchase and utilize a huge amount of commercial weight loss products, plans and programs – people evidently believe that weight can be self­regulated (i.e. they display an “internal” weight locus of control – Stotland & Zuroff, 1990). In fact, people generally possess a mixture of internal and external weight locus of control beliefs (Stotland & Zuroff, 1990). Thus, people tend to SELF­REGULATION OF WEIGHT 5 think that they have some degree of control over their weight, but that uncontrollable factors like genetics and luck also play a role. This kind of attitude means that the individual is very open to “treatments” that promise to increase self­control, or to make self­control less necessary. The paradox is that one looks to an external agent to supply internal control (see also, Polivy & Herman, 2002). The popularity of weight control treatments indicates that individuals often do not feel they understand the problem or know how to solve it. They are reaching out for commercial or professional help to supply the answer, as well as needed support. However, recent analyses indicate that results for commercial (Tsai & Wadden, 2005) and professional (Wadden et al., 2002) treatment have been disappointing. The average weight loss over a number of years in studies that include long­term follow­up approaches zero (Wadden et al., 2002). The implications of such failures for psychological theories of obesity treatment have not been fully or adequately examined. Early behavior therapy approaches towards obesity treatment (Stuart, 1967) were based on classical and operant conditioning principles and they attempted to modify behaviour by changing the environmental stimuli associated with maladaptive behaviour. Current behavioural programs utilize a variety of techniques derived from conditioning as well as cognitive theories (Foster, Makris, & Bailer, 2005). There is a growing consensus (Byrne, Cooper, & Fairburn, 2004; Jeffery et al., 2000) that psychological research has so far failed to provide an adequate explanation for why most people fail to maintain weight loss – this being the crucial problem in obesity treatment. The present chapter offers a self­regulation model of weight control as a framework for research and as a guide for the treatment of obesity. SELF­REGULATION OF WEIGHT 6 Self­Regulation Self­regulation theories have become increasingly popular in health psychology research (Maes & Karoly, 2005), but have not been well developed in relation to weight and eating. Self­regulation theories vary in emphasis, but generally include: goal-setting, planning, self-monitoring of outcomes, self-evaluation of progress relative to expectations, emotional response to outcomes, problem-solving when progress does not meet expectations, and emotion-control strategies (see Figure 1). Self­regulation theories begin with the concept of “goal”. The goal is the reference point from which efforts and outcomes can be judged. Of course, there are a great variety of types of goals – goals may be easy or challenging, short­term or long­term, self­chosen or given to one, important or trivial, realistic or unlikely, stressful or relaxing, supported or alone, and perhaps even conscious or unconscious (Little, 1999). Weight self­regulation occurs in the context of other goals that the individual is pursuing simultaneously. Consequently, the goals of maintaining emotional well­being or managing interpersonal relationships may at times conflict with weight goals. This may be for two reasons, (1) focusing on other goals may interfere with weight self­regulation, and (2) eating may serve emotional or interpersonal self­regulation functions that may conflict with weight self­regulation. Thus, when an individual is depressed, eating self­ regulation may be altered, as the individual is engaged in the high priority project of trying to feel better, and may choose to eat (or even overeat) as a means of doing so. To adequately understand eating and weight self­regulation, we need to identify how they fit into the bigger picture of self­regulation. This requires a “molar” level analysis of goals, such as the analysis of “personal action constructs” like personal projects (Little, 1999) SELF­REGULATION OF WEIGHT 7 and current concerns (Klinger, 1975). There has not yet been a comprehensive analysis of goal constructs in relation to eating and weight self­regulation. The weight self­regulation sequence Weight goals may include weight maintenance, weight loss or weight gain. Research indicates that participants in weight loss programs typically have unrealistic goals – while weight loss in such programs rarely exceeds 10% (considered a good outcome from the point of view of improving health), the average weight loss goal tends to be in the range of 20 – 35 % of starting weight (Foster, Wadden, Vogt, & Brewer, 1997). Several authors have suggested that helping patients adopt more realistic weight loss goals may improve maintenance (Byrne et al., 2004), although a recent test of this hypothesis produced equivocal results (Foster, Phelan, Wadden, Gill, Ermold, & Didie, 2004). The process of goal­setting is addressed by a number of cognitive­behaviour theories. The motivation to pursue a goal is considered to be a function of its “value” (compared to alternatives), and the “expectancy” of being able to reach it (Feather, 1982). A variety of motivational variables relevant to goal­setting have been assessed in relation to weight control, including locus of control, outcome expectancy, self­efficacy and self­ determination (for a review, see Baranowski, Cullen, Nicklas, Thompson, & Baranowski, 2003). Once a goal is established, self­regulation proceeds to a planning phase. The act of planning in weight self­regulation consists of deciding when and what to eat and where and when to exercise. Without plans, one is more likely to be influenced by situational factors, such as the kind of food that is available. For example, if one does not bring SELF­REGULATION OF WEIGHT 8 lunch to work and suddenly, at noon, is offered a share in the all­dressed pizza that work colleagues have ordered and that will arrive in moments, the probability of eating pizza is increased. One can learn to respond to such temptations with effective planned strategies. For instance, one could determine never to partake in fast food lunches at work, and when offered to do so, to politely decline, and to go take a walk in search of some more balanced meal. Having a specific plan, or “implementation intention” (Gollwitzer, 1993), appears to increase the probability of healthy eating behaviour (Verplanken & Faes, 1999). The most common weight loss plan is some form of structured diet. An obvious difference between various diet plans is in the rate of weight loss. For example, we found that “very low” calorie (e.g. 600 – 800 calories per day) diets resulted in greater short­ term (up to 9 months) weight loss compared to “low” calorie (e.g. 1000 – 1200) diets (Stotland & Larocque, 2005). Therefore, we were not surprised to find that when given a free choice of diets, a majority of participants chose very low calorie (60%) rather than low calorie diets (40%) (Stotland & Larocque, 2002), reflecting dieters’ desire for rapid weight loss. Goal attainment may be monitored with various methods of self-monitoring, such as calorie counting, following a menu plan, or more subjective judgments (“I feel like I’m following the plan”), as well as weight change. Most weight loss programs teach participants some method of monitoring eating and exercise. A number of studies have shown that better adherence to behavioural self­monitoring predicts better weight loss outcomes (Boutelle & Kirschenbaum, 1998). However, although it is a helpful strategy, most people are not very diligent in monitoring eating (Womble, Wadden, McGuckin, SELF­REGULATION OF WEIGHT 9 Sargent, Rothman, & Krauthamer­Ewing, 2004), and quite inaccurate in reporting what they have eaten (Lichtman, Pisarska, Berman, Pestone, Dowling, Offenbacher, et al., 1992; Weber, Reid, Greaves, De Lany, Stanford, Going, Howell, & Houtkooper, 2001). So how do people self­monitor their eating and exercise behaviour? How do we self­monitor states of hunger and fullness? How much awareness is there of “daily” consumption (i.e. not only what I’ve just eaten and how full I feel right now, but how much I’ve eaten for the day, how balanced my eating has been). Little information is currently available about how much attention people typically give to their eating, or about how such attention influences actual food intake. The self-evaluation of dieting outcomes influences the motivation to continue. Weight change is the most important feedback for a dieter. Weight loss is highly rewarding and therefore rapid weight loss is a strong motivator to adhere to a diet. However, people on diets generally stop losing weight between 3 and 6 months from starting (Jeffery et al., 2000), and consequently very few reach their original weight loss goal (Foster et al., 1997). Given the undeniable logic of the energy­balance equation (Bray, 2002), it would appear that the primary reason that people stop losing weight is that they stop adhering to the diet plan, otherwise they would eventually reach (or come much closer to) their desired weight. If one is still dissatisfied with one’s weight, why do continued weight loss efforts seem to have a diminishing reward value? Why do people slip back to old habits? The more dissatisfied one is with the weight loss result the more one should be motivated to achieve the lower weight goal, yet dissatisfaction with weight loss is associated with poorer weight loss maintenance (Foster et al., 2004). Perhaps it is because, as Bandura SELF­REGULATION OF WEIGHT 10 and Cervone (1982) showed quite some time ago, dissatisfaction is only motivating in combination with high self­efficacy. Only when one believes the goal can be achieved will one be motivated by feedback that the goal has not yet been reached. The tendency appears to be for dieters to blame themselves, attributing the poor result to a lack of effort and willpower (Polivy & Herman, 2002), which contributes to guilt feelings and a loss of self­efficacy. Depending on the results of the earlier steps of the weight self­regulation sequence, the individual then engages in problem solving. Behaviour therapy programs typically include strategies for more adaptive problem solving (Foster et al., 2005). Here, one tries to figure out how to increase the probability of attaining the weight goal, and then whether the required effort is worth it. Little information is available concerning dieters’ problem solving. Anecdotally, the problem solving appears to consist of a vow to “be better tomorrow,” or worse, “start again on Monday.” Thus, there does not seem to be an adequate analysis of the cause of dietary failure. The simple admonition to “try harder,” is unlikely to produce better results. If one feels that progress towards an important goal is too slow but success is judged to be still possible, one may feel frustrated but still motivated. On the other hand, if progress is slow and prospects are doubtful, then frustration will be mixed with anxiety, and if the poor results persist will lead to feelings of disappointment, sadness and eventually hopelessness (Carver, 2004; Vieth, Strauman, Kolden, Woods, Michels, & Klein, 2003). Dieting can have quite dramatic positive or negative effects on emotional state, depending on the weight loss outcome. Generally, problem­solving is enhanced by positive affect and disrupted by negative affect (Frederickson, 2001). Furthermore, SELF­REGULATION OF WEIGHT 11 numerous studies have demonstrated a link between negative affect and overeating tendencies (Canetti, Bachar, & Berry, 2002; Stotland & Larocque, 2004). Thus, the need for dieters to manage emotional states is evident. Dieting vs. lifestyle modification The expected long­term outcome of dieting (although the dieter may not acknowledge it consciously) is “stopping the diet” – no one plans to stay on a diet forever. There is an assumption that after the diet a change will have taken place in eating and exercise habits, so that maintenance of weight loss will be assured. Yet most dieters have less confidence in maintenance than they do in the achievement of the initial weight loss (Stotland & Larocque, 2005). Weak confidence in maintenance unfortunately is an accurate reflection of the typical outcome. Problems in maintaining weight lost may be due to the lack of effort put into meaningful behaviour change during a strict diet program. At a minimum, dieters need to understand that maintenance is a separate goal from weight loss. Weight maintenance requires that one learn how to balance energy intake and output, which requires a modification of one’s former eating and activity patterns – this kind of behaviour change is often referred to as “lifestyle modification.” Diets represent a very different type of self­regulation than lifestyle modification – in lifestyle modification the goal is “healthy eating and exercise behaviour” which is expected to result in the eventual attainment and maintenance of a “healthy weight.” An example of a specific behavioural goal in a lifestyle modification approach is learning to stop eating at a lower threshold of fullness, a goal that requires self­ monitoring and learning a new standard of fullness. If we look closely at the experience SELF­REGULATION OF WEIGHT 12 of eating less we see that the immediate result is simply feeling less full – the link with weight loss is delayed and must be taken on faith. Yet one can learn to appreciate feeling less full as a goal in of itself – this is a glass half full or half empty scenario; one may see eating less as a loss of pleasure, or feel good about eating “just the right amount.” A study of weight control motivation We measured weight loss goals and related motivational variables in 450 women and 60 men who were participating in a medically­supervised diet program (Stotland & Larocque, 2005). A subset of these subjects (N=276) were assessed again after one month of treatment. We determined the weight loss goal by calculating the difference between current weight and desired weight, as a percentage of current weight. We then asked a series of 22 questions assessing weight control motivation (Table 1). We defined weight control motivation as the sum of attitudes about current weight, desired weight and weight control. These attitudes reflect positive and negative outcome expectancies, self­efficacy, and response expectancy, which are central concepts in cognitive social learning theories of weight control motivation (Baranowski et al., 2003). Our objective was to create a brief scale that would be appropriate for clinical settings and research requiring repeated measures analysis, where the issue of “user friendliness” is paramount, and the length of the scale is a primary consideration. We considered various factor analytic solutions and concluded that a 3­factor model was the most meaningful, accounting for 40.3% of the variance in the items. Factor 1 items appeared to measure self­efficacy and response expectancy, and was labeled confidence & acceptability. Factor 2 included items related to attitudes about current weight and expected benefits of weight loss, and was labeled importance. Factor SELF­REGULATION OF WEIGHT 13 3 included items reflecting the frequency of thoughts about the goal, and was labeled positive goal activation. Examination of Table 2 indicates that several motivation items showed somewhat limited variance. In particular, items related to the value of weight loss had means close to the maximum possible score. This is not surprising considering that the sample included only patients in weight loss treatment. As a consequence of the restricted range, the importance subscale had a somewhat low internal consistency. We would expect that evaluation of this scale in the general population, or in a non­treatment seeking obese sample would reveal more variability and higher reliability. The three motivation scales showed an interesting pattern of correlations with other variables (Table 3). Our current research is exploring a number of unanswered questions, including changes in motivation over longer periods of time during treatment and outside of a treatment context, influences of treatment variables (e.g. therapeutic alliance measures) on motivation, and the causal relationship between motivation, other psychological variables (e.g. depression, stress) and weight changes. Do only dieters engage in eating self­regulation? In research on dietary restraint (Herman & Polivy, 1984; 2004; Ruderman, 1986), people are often grouped into “restrained” and “unrestrained” eaters, a categorization which is sometimes used interchangeably with “dieters” and “non­dieters.” Studies have tended to focus on mapping the cognitive structure of the high restraint group (the “dieters”) while ignoring those who are low on restraint (the “nondieters”). The assumption has been that unrestrained eaters regulate their eating in a much less cognitive SELF­REGULATION OF WEIGHT 14 manner, eating in accord with hunger and taste considerations and are therefore not thought to engage in eating self­regulation. We investigated the cognitive processes underlying the decision to eat or not eat (Stotland & Kronick, 2005) in restrained and unrestrained college females. We used a trait measure of eating restraint, the Restraint Scale (Polivy, Herman, & Warsh, 1978) to measure general attitudes towards dieting, and we developed the Eating Thoughts Inventory to measure thoughts that one might have while deciding whether or not to eat some available food. The scale includes items measuring “restraint” thoughts (“No, I don’t want the cookies; I shouldn’t), “disinhibition” thoughts (“Yes, I want the cookies, what the hell”), and “appetitive” thoughts (“No, I don’t want the cookies, they don’t appeal to me”). We found that eating thoughts were a better predictor than Restraint Scale scores of the decision whether or not to eat. Regardless of level of trait restraint, it was the combination of appetitive thoughts and restraint thoughts that predicted eating/not eating behavior. Even the unrestrained eaters reported a significant number of restraint thoughts and an even greater number of disinhibitive thoughts (which, by definition must firstly involve some level of dietary inhibition). From these results, it may be concluded that what determines whether or not individuals eat is not ultimately their everyday (trait) level of restraint, but rather the actual restrained and appetitive (and disinhibitive) thoughts they are having with regards to the food placed in front of them. We believe that such eating thoughts constitute a form of active self­regulation – one that seems to be taking place in both restrained and unrestrained eaters alike. Indeed, a robust decision making process involving caloric, diet­abiding and taste­related factors SELF­REGULATION OF WEIGHT 15 seems to be at play, mediating food intake in all eaters. Our study thus shows that unrestrained eaters do self­regulate their eating, and are not purely driven by physical needs and desires. Obesity treatment based on self­regulation theory In our view, many obese patients would benefit from a better understanding of self­regulation in weight control. Individuals may need help at various stages of goal pursuit, from the decision making stage in which the pros and cons of beginning a weight loss attempt are evaluated and a specific weight loss goal is determined, the planning stage in which diet and exercise strategies are chosen, the action stage in which the plan is enacted, evaluated and modified, and during which one must persist despite stress and frustration, and the maintenance stage, with the ultimate goal of fully integrating the eating and exercise changes. The self­regulation model describes the processes that guide the weight control process. Failure to achieve the goal may reflect problems in self­regulatory processes, or may be due to other factors interfering with self­regulation (see Figure 1). For example, metabolic adaptations to weight loss may make further weight loss more difficult (Weyer, Proatley, Salbe, Bogardus, Ravussin, & Tataranni, 2000). Negative affective states may reduce weight control self­efficacy and increase emotional eating tendencies (Stotland & Larocque, 2005). Social influences may make self­control more or less likely (Wansink, 2004). Clinicians should appreciate both the complexities of weight self­regulation and the larger context of the individual’s life. The therapeutic attitude described as “autonomy supportive” (Williams, Deci, & Ryan, 1998) encourages the patient to make her own decisions about goals and strategies. SELF­REGULATION OF WEIGHT 16 Motivation is enhanced by emphasizing patients’ awareness of their goals and encouraging discussion of the consequences of their current behavioral choices, along with optimistic collaboration in the development of plans (Rollnick & Miller, 1995). As treatment progresses, self­efficacy is strengthened by helping the patient recognize incremental progress towards the goal or the success of a plan (Bandura, 2004). This is crucial, given the tendencies for dieters to feel dissatisfied and frustrated with their rate of weight loss and to focus on weight rather than behaviour change goals. All of these strategies are important in obesity treatment, because patients often have a significant amount of negative emotional expectancies about the process (Stotland & Larocque, 2005) and treatment drop­out rates are notoriously high (Davis & Addis, 1999). In addition to therapeutic support, there is growing interest in the use of interactive technology as self­regulation tools (Bandura, 2004), which are seen as methods to make treatment available to a much larger number of people, and add a new dimension to treatment in settings where patient­clinician contact is at a premium (e.g. primary care). In our own research we have been evaluating the usefulness of Internet­ based psychological assessment in the treatment of obesity (Stotland & Larocque, 2003). The Larocque Obesity Questionnaire (LOQ; Stotland & Larocque, 2004) is an on­line questionnaire which includes subscales measuring Uncontrolled Eating, Stress Responses, Depression, Perfectionism, and the recently added motivation scales. The questionnaire is brief (requiring 10 – 15 minutes) and is immediately scored, with visual, quantitative and text­based feedback provided. Patients are strongly urged to complete the test on a monthly basis, to evaluate changes and areas of difficulty. SELF­REGULATION OF WEIGHT 17 We believe that an on­line assessment and feedback system such as the LOQ should enhance effective self­regulation, and may therefore have value in improving treatment outcome. We liken this tool to the blood sugar measurements required for effective diabetes self­management – without some sort of objective feedback it is extremely difficult for patient and clinician to guide long­term weight control efforts. Although we have not yet tested it in a controlled experiment we have found that more frequent use of the system was associated with a lower treatment dropout rate during the first 4 1⁄2 months of treatment (Stotland & Larocque, 2003). The potential for on­line assessment and treatment in obesity is still largely untapped (see Womble et al., 2004). Conclusion According to a self­regulation model, individuals who try to reduce their weight require effective goal setting, planning, self­monitoring, self­evaluation, emotional coping and problem­solving. In previous accounts of the behavioural treatment of obesity, many of these elements have been included in treatment plans (Foster et al., 2005), but there has been a lack of theoretical integration or a model that can be used to guide efforts to improve treatment outcome. Our model places the self­regulation of weight, eating and exercise within a broader self­regulatory perspective, considering other goals that the individual is pursuing, and also recognizing the influence that physiological and environmental variables can have on self­regulation. A number of theories have stressed the importance of stages, or phases, or periods, in self­regulation (e.g. Schwarzer, 1999). This is nowhere more necessary than in weight control. The management of obesity is a lifelong concern, and long­term studies are SELF­REGULATION OF WEIGHT 18 required to even begin to appreciate the changes that occur over time in behaviour, motivation and weight. The study of obesity and its treatment require a means of measuring and tracking self­regulation processes. This is an interesting situation in which the means for one group (the patients) to improve self­regulation of weight, by providing them with information relevant to their goals, is the same means for another group (the researchers) to evaluate the causes and effects of weight self­regulation processes. Interactive technology is a means of expanding the scope and access of research and clinical intervention. Yet again, weight self­regulation can never be totally predictable, because it is influenced by other ongoing self­regulation projects. However, as we map out the self­ regulatory strategies of people showing different courses of weight change, response to diets, and adherence to treatment, we may be able to design a blueprint for more successful outcomes. A treatment model based on self­regulation maximizes patient responsibility and facilitates the doctor­patient relationship. By starting with an appreciation of self­regulatory processes, we may gain a better understanding of the difficulties that many people have with weight control, and a framework for developing a more effective treatment of obesity. SELF­REGULATION OF WEIGHT 19 References Badman, M.K., & Flier, J.S. (2005). The gut and energy balance: visceral allies in the obesity wars. Science, 307, 1909­14. Bandura, A. (2004). Health promotion by social cognitive means. Health Education & Behavior, 31, 143­164. Bandura, A., & Cervone, D. (1982). Self­evaluative and self­efficacy mechanisms governing the motivational effects of goal systems. Journal of Personality and Social Psychology, 45, 1017­1028. Baranowski, T., Cullen, K.W., Nicklas, T., Thompson, D., & Baranowski, J. (2003). Are current health behavioral change models helpful in guiding prevention of weight gain efforts? Obesity Research, 11, 23S­43S. Baumeister, R.F., Bratslavsky, E., Muraven, M., & Tice, D.M. (1998). 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SELF­REGULATION OF WEIGHT 27 SELF­REGULATION OF WEIGHT 28 Outcome expectancy Self­efficacy, acceptability Goal Accesibility, activation Planning Self-monitoring Socio­ environmental Facilitators & impediments Physiology Emotional state Problem-solving Self-evaluation & emotional response Personality traits Figure 1 – The self­regulation sequence and influences Table 1 – Weight Control Motivation Questionnaire 1. RIGHT NOW, how important is it for you to succeed in weight control? 1234567 It’s not that Important compared To other goals in my Life It’s the most Important. Goal in my Life 2. RIGHT NOW, how much physical pain is caused by your weight? 1234567 None A great deal 3. RIGHT NOW, how much emotional pain is caused by your weight? 1234567 None A great deal 4. RIGHT NOW, do you believe you will be healthier if you lose weight? 1234567 I do not Believe I Will be any healthier I believe I Will be much Healthier 5. RIGHT NOW, do you believe you will be happier if you lose weight? 1234567 I do not Believe I Will be any happier I believe I Will be much Happier 6. RIGHT NOW, how do you feel about having to deal with weight control and trying to maintain healthy (eating and exercise) habits? 1234567 I don’t mind I totally It at all Resent it 7. RIGHT NOW, how much effort do you feel it will take to succeed in weight control? 1234567 A little effort A huge effort 8. RIGHT NOW, how much effort are you willing to make in order to reach your desired weight? 1234567 Hardly any Whatever it takes SELF­REGULATION OF WEIGHT 29 9. RIGHT NOW, how confident are you that you will reach your desired weight? 1234567 I’m afraid I I’m sure I Will fail Will succeed 10. RIGHT NOW, how confident are you that you will maintain the weight you lose? 1234567 I’m afraid I Will regain All of it I’m sure I Will maintain All of it DURING THE PAST WEEK, how often did you do each of the following: 11. 12. 13. 14. 15. 16. Imagined myself at my desired weight. 123456 never once or a few times every day a few times many times twice per day per day per day Told myself that life is short and I deserve to please myself by eating whatever I want. 123456 never once or a few times every day a few times many times twice per day per day per day Felt doubtful about succeeding in weight control. 123456 never once or a few times every day a few times many times twice per day per day per day Talked to someone who made me feel discouraged about losing weight. 123456 never once or a few times every day a few times many times twice per day per day per day Thought about the benefits of losing weight. 123456 never once or a few times every day a few times many times twice per day per day per day Felt regretful about all the things I must give up in order to lose weight (e.g., foods I like, old and comfortable habits, favorite restaurants, parties, etc.). 123456 never once or a few times every day a few times many times twice per day per day per day SELF­REGULATION OF WEIGHT 30 17. Read or listened (TV, radio, tapes, books and Internet) to inspiring material about weight loss. 123456 never once or a few times every day a few times many times twice per day per day per day 18. Reminded myself that I will reach my weight loss goals if I am persistent. 123456 never once or a few times every day a few times many times twice per day per day per day 19. Felt guilty about my weight (or my overeating). 123456 never once or a few times every day a few times many times twice per day per day per day 20. Read or listened to something that made me feel discouraged about losing weight. 123456 never once or a few times every day a few times many times twice per day per day per day 21. Talked about weight loss strategies with a supportive person (friend, advisor, doctor). 123456 never once or a few times every day a few times many times twice per day per day per day 22. Thought that trying to lose weight was too big of an effort. 123456 never once or a few times every day a few times many times twice per day per day per day SELF­REGULATION OF WEIGHT 31 Table 2 – Weight Control Motivation Questionnaire means, standard deviations and reliabilities at time 1 (pretreatment) and time 2 (1 month after start of treatment) SELF­REGULATION OF WEIGHT 32 Scale & Items Time 1 Time 2 t275 Mean SD ! Mean SD ! Confidence & Acceptability 56.5 8.8 .79 64.2 7.8 .82 ­15.3*** 61 5.0 1.7 5.6 1.4 ­6.3*** 9 5.2 1.8 6.0 1.4 ­7.8*** 10 4.2 1.9 5.3 1.5 ­10.3*** 121 5.0 1.1 5.6 0.7 ­7.9*** 131 4.3 1.2 5.0 0.9 ­9.9*** 141 5.6 0.8 5.8 0.5 ­4.9*** 161 4.3 1.2 5.0 0.9 ­11.7*** 191 3.5 1.6 4.7 1.4 ­11.0*** 201 5.5 0.9 5.8 0.5 ­4.9*** 221 5.1 1.0 5.7 0.7 ­8.1*** Importance 38.6 5.4 .69 35.6 5.4 .60 3.7*** 1 5.8 1.1 5.7 1.1 0.6 2 3.0 2.0 2.5 1.6 4.6*** 3 5.0 1.8 3.9 1.9 9.6*** 4 6.6 0.9 6.4 1.2 2.1* 5 6.3 1.1 6.2 1.2 1.4 7 5.6 1.5 4.6 1.7 9.6*** 8 6.3 0.9 6.3 1.0 0.1 Positive Goal Activation 15.4 4.2 .65 17.0 4.4 .76 ­6.4*** 11 3.2 1.4 3.7 1.3 ­6.1*** 15 4.3 1.2 4.3 1.2 0.2 17 2.1 1.2 2.4 1.1 ­3.6** 18 3.2 1.5 3.9 1.3 ­7.6*** 21 2.6 1.0 2.7 1.1 ­1.1 *p< .05 **p< .001 ***p< .0001 Note – 276 of the original sample of 510 patients completed a second psychological assessment 1 ­ item is reverse scored Table 3 – Correlations between weight control motivation scales and age, body mass index and psychological variables SELF­REGULATION OF WEIGHT 33 Variable Confidence & Acceptability Importance Positive Goal Activation Age .19*** ­.03 ­.06 Body Mass Index ­.18*** .36*** .03 Weight Loss Goal1 ­.24*** .36*** .09 Uncontrolled Eating2 ­.58*** .25*** ­.08 Stress Responses2 ­.37*** .35*** ­.01 Depression2 ­.43*** .29*** ­.01 Perfectionism2 ­.35*** .22*** .06 Autonomous Motivation3 .15 .28* .22* Controlled Motivation3 ­.43*** .33*** ­.03 Perceived Health Threat4 ­.30** .34*** .05 Outcome Expectancy4 ­.09 .13 .06 Action Self­ Efficacy4 .44*** .09 .21* Coping Self­ Efficacy4 .34*** .19* .13 Intention4 .25** .19* .32** *p< .05 **p< .001 ***p< .0001 1 – Represents desired weight loss as a percentage of starting weight 2 – Larocque Obesity Questionnaire (Stotland & Larocque, 2004) subscale 3 – Treatment Self­Regulation Questionnaire subscale (Williams, Grow, Freedman, Ryan, & Deci, 1996) 4 – from Schwarzer & Renner (2000)
5Larocque Obesity Questionnaire (LOQ): comment évaluer les facteurs psychologiques dans le contrôle du poids.
Article publié dans "The American Journal of Bariatric Medicine", Automne 2000,Vol.15, N.3. Par Maurice Larocque, MD et Stephen Stotland, Ph D . Note de l'éditeur : Dr Larocque, membre de l'ASBP, dirige une clinique d'obésité à Montréal. Dr Stotland fait partie du Service de thérapie cognitive et comportementale de l'Hôpital Général de Montréal. Introduction Le traitement de l'obésité passe par un changement des comportements sous-jacents, notamment l'apport excessif de nourriture et un niveau d'activité insuffisant. L'efficacité des approches nutritionnelles et comportementales dans le traitement de l'obésité demeure limitée. Un pourcentage alarmant de patients abandonnent leur traitement dès les premières semaines, n'atteignent jamais leur poids santé ou encore, reprennent tout le poids perdu.1,2 Pour que le traitement de l'obésité soit efficace, il doit nécessairement viser les mécanismes psycho-biologiques responsables du manque d'auto-discipline.3,4 Cependant, à ce jour, la recherche n'a pas réussi à mettre en lumière toutes les variables psychologiques généralement associées à l'obésité5 même si de toute évidence les patients montrent toujours, au cours des périodes de perte de poids et de maintien, des changements d'humeur8 et de personnalité qui peuvent avoir une signification6,7 clinique. De plus, la plupart des médecins pensent que les facteurs émotionnels jouent un rôle capital dans le contrôle du poids et jouent un rôle déterminant dans le maintien à long terme et le retour des comportements indésirables. Cet article présente un nouveau questionnaire servant à mesurer le nombre de variables comportementales et psychologiques qui peuvent jouer un rôle important dans le contrôle du poids. Le LOQ a été conçu pour des applications cliniques - il est complet, bref et facile à administrer sur ordinateur. Ces aspects sont très importants dans des applications cliniques, particulièrement en médecine générale, domaine dans lequel les médecins voient de nombreuses personnes souffrant d'obésité mais n'ont ni le temps ni les ressources nécessaires pour intervenir. Le LOQ permet d'évaluer efficacement et à faible coût les attitudes et les comportements problématiques qui peuvent entraver les efforts de contrôle du poids. Le questionnaire fournit également un rapport personnalisé indiquant les attitudes qui posent problème et des conseils pour les modifier. Ce questionnaire a été utilisé durant la dernière décennie dans un certain nombre de cliniques auprès d'environ 300 000 patients, mais, à ce jour, aucune analyse de fiabilité et de validité n'a été présentée. Nous nous penchons ici sur une étude qui examine les propriétés statistiques du LOQ et son rapport avec d'autres mesures psychologiques. Méthode Sujets Soixante-dix-huit femmes, toutes âgées de 18 ans et plus, qui suivaient une cure amaigrissante prescrite par des médecins spécialisés dans le traitement de l'obésité, ont participé à cette étude. Le traitement comportait un régime basses-calories et des exercices physiques ainsi que des visites périodiques à des spécialistes traitant des problèmes médicaux ou psychologiques relatifs au contrôle du poids. Le sujet moyen était âgé de 37 ans (+/- 8,7) et pesait 183,4 livres (+/- 37,8). Seuls les patients présentant un IMC supérieur à 25 étaient acceptés pour l'étude. Procédure Les sujets ont rempli le LOQ ainsi que divers autres questionnaires d'auto-vérification à différents stades de leur traitement. Certains ont rempli le questionnaire avant de suivre leur premier traitement, alors que d'autres l'ont rempli à un stade ultérieur du traitement. Le LOQ est un questionnaire d'auto-vérification en 52 points, administré et corrigé par ordinateur, qui peut être rempli en 10 minutes. Ces points mesurent diverses variables liées au comportement, aux émotions et à la personnalité et susceptibles d'être associées à des problèmes de contrôle du poids. Les variables ont été choisies en fonction de l'expérience clinique des auteurs dans le traitement de l'obésité. Le questionnaire permet d'évaluer les habitudes alimentaires problématiques, la nourriture-émotion, la nourriture-récompense, les objectifs de perte de poids, le sentiment de dépression, l'ennui et la culpabilité, les réponses au stress et différents traits de caractère, comme l'agressivité, la passivité et la paranoïa. Une analyse factorielle antérieure menée auprès de 680 femmes obèses (Larocque et Stotland, 1992, données non publiées) montrait que le LOQ peut être divisé en quatre sous-échelles appelées Habitudes, Motivation à la perte de poids, Réactions physiques au stress et Émotions négatives. Des exemples de points de ces quatre sous-échelles sont présentés au Tableau 1. Tableau 1 Exemple des points du LOQ Sous-échelle Exemple de points Habitudes 1. En repensant aux derniers repas que vous avez pris, essayez d'estimer le temps que vous avez pris pour manger: A. Moins de 5 minutes B.Entre 5 et 10 minutes C. Entre 10 et 20 minutes D. Entre 20 et 30 minutes D. Plus de 30 minutes. 2. Lorsque vous passez devant une corbeille de fruits, de nourriture ou de sucreries, vous servez-vous souvent? A. Toujours B. Assez souvent C. A l'occasion D. Jamais. Motivation à la Perte de Poids 1. Au plus profond de vous-même, vous croyez-vous capable d'atteindre le poids désiré et de le maintenir par la suite? A. Pas du tout B. Peut-être C. Probablement D. Certainement. 2. Si vous perdez seulement la moitié du poids prévu dans le mois à venir, prévoyez-vous poursuivre votre régime? A. Pas du tout B. Peut-être C. Probablement D. Certainement. Réactions physiques au stress 1. Au cours du dernier mois, alors que vous étiez au repos, avez-vous ressenti un des symptômes suivants : accélération des battements de cœur, gorge nouée ou souffle court. A. Jamais B. A l'occasion C. Souvent (une fois par semaine en moyenne) D. Très souvent (plusieurs fois par semaine). 2. Au cours du dernier mois, avez-vous ressenti un des symptômes suivants qui ne sont pas imputables à une maladie quelconque : maux de tête, maux de dos, douleur au cou. A. Jamais B. A l'occasion C.Une fois par semaine en moyenne D. Plus d'une fois par semaine. Émotions négatives 1. J'ai l'impression que ma vie ne mène nulle part et n'a aucune valeur. A. C'est tout à fait moi B. Je pense souvent ainsi C. Je pense parfois ainsi D.Je ne pense jamais ainsi. 2. Je ne m'engage généralement dans des activités que si je suis certain de réussir. A. Oui, absolument B. J'ai souvent cette attitude C.J'ai parfois cette attitude D. Non, cela ne me ressemble pas du tout. Le Questionnaire sur la personnalité de Eysenck9 est fondé sur une échelle de 90 points mesurant les Traits névrotiques, l'Extraversion et les Traits psychotiques. Cette échelle a été largement utilisée et a affiché un niveau élevé de consistance interne et de fiabilité test-retest. Les échelles de Traits névrotiques et d'Extraversion ont été utilisées dans la présente étude. Les Traits névrotiques sont définis comme la mesure d'une tendance à l'inquiétude, aux sautes d'humeur et à la dépression ainsi qu'aux plaintes psychomotrices. L'Extraversion est censée traduire la sociabilité, le besoin d'émotions et de changement ainsi que la décontraction. L'Inventaire de la dépression de Beck comprend 13 points d'étude et mesure les symptômes et signes de dépression. La corrélation entre le BDI-13 et le BDI intégral varie de 0,89 à 0,97, et les coefficients de cohérence dépassent généralement 0,85. L'Échelle d'estime corporelle11 mesure trois dimensions modérément intercorrélées liées à l'auto-évaluation de l'Attirance sexuelle, la Préoccupation du poids et la Condition physique. Une note totale pour l'Estime corporelle globale a été utilisée dans la présente étude. L'Échelle de comportement alimentaire hollandaise12 a été largement utilisée pour évaluer les tendances à suivre des régimes (Restriction cognitive) et la suralimentation en réponse à des états émotionnels (Nourriture-émotion). Les deux échelles présentent des niveaux élevés de consistance interne et montrent les relations prévues entre des variables telles que l'apport calorique et la frénésie alimentaire. Afin d'examiner la validité d'une fonction discriminante des échelles du LOQ, nous avons comparé les 1intercorrélations entre les sous-échelles du LOQ et les 2relations entre les sous-échelles du LOQ et d'autres variables. Résultats On a mesuré la fiabilité des sous-échelles du LOQ en utilisant le coefficient de Cronbach, qui fournit une indication sur la consistance interne des points des sous-échelles. La sous-échelle des Habitudes mesure en 17 points une large gamme de comportements face à la nourriture et à l'activité physique; on attendait donc un coefficient de consistance de 0,67. La sous-échelle en neuf points des Réactions physiques au stress présentait un coefficient de consistance de 0,68, ce qui reflète le vaste champ d'observation des symptômes liés au stress. La sous-échelle en 19 points des Émotions négatives affichait un niveau de consistance de 0,85, ce qui indique qu'elle mesure un construct relativement cohérent. La sous-échelle en 5 points de la Motivation à la perte de poids présentait un coefficient de consistance d'à peine 0,46, qui pourrait être imputable au nombre limité de points utilisés ou au caractère multidimensionnel de cette variable. Cependant, la somme des points de motivation a été considérée comme une mesure utile de la motivation globale à la perte de poids, et a été retenue pour des analyses ultérieures. Les corrélations entre les sous-échelles du LOQ sont présentées au Tableau 2. La sous-échelle des Habitudes présentait une corrélation significative avec la Motivation à la perte de poids (r = 0,37, p.01), ce qui indique que les patients ayant des habitudes plus saines sont plus motivés à perdre du poids, ainsi qu'avec les Émotions négatives (r= 0,29, p.01), ce qui donne à penser que de meilleures habitudes sont associées à de plus faibles niveaux d'affects négatifs. La corrélation la plus significative a été établie entre les Émotions négatives et les Réactions physiques au stress (r= 0,57, p.001), ce qui coïncide avec les résultats des questionnaires d'auto-évaluation sur les affects négatifs et les réactions au stress. Dans l'ensemble, les sous-échelles du LOQ étaient faiblement ou modérément corrélées, sauf pour ce qui est de l'association émotions/stress mentionnée ci-dessus. Il semble donc que les sous-échelles du LOQ représentent des constructs psychologiques différents. Cet aspect a été étudié plus avant lors de l'analyse des relations entre les échelles du LOQ et d'autres mesures psychologiques. Tableau 2 Intercorrélations entre les sous-échelles du LOQ Habitudes Motivation à la perte de poids Réactions physiques au stress Émotions négatives Habitudes --- .37*** -.10 -.29** Motivation à la perte de poids --- -.1 .19 Réactions physiques au stress --- .57*** Émotions négatives --- * p<.05 ** p<.01 ***p<.001 La sous-échelle des Habitudes présentait une corrélation significative avec différentes variables psychologiques, dont l'estime du corps (r= 0,31, p.01), la restriction alimentaire cognitive (r=0,46, p.001), la nourriture-émotion (r=-0,41, p.001) et les résultats BDI (r=-0,32, p.01). Ces données indiquent que les sujets qui ont des résultats élevés dans la sous-échelle des Habitudes tendent à avoir une meilleure estime de leur corps et un degré plus élevé de restriction alimentaire cognitive et des tendances moins marquées à la nourriture-émotion et à la dépression. La Motivation à la perte de poids était corrélée avec les résultats BDI (r=-0,26, p.01) et au poids (r=-0,26, p.01), indiquant qu'un degré élevé de motivation à la perte de poids était associé à des niveaux de dépression plus faibles et à un poids moins élevé. Les Réactions physiques au stress étaient corrélées avec à l'estime du corps (r=-0,39, p.001), les résultats BDI (r=0,63, p.001) et les traits névrotiques (r=0,62, p.001), ce qui semble indiquer que les réactions au stress étaient étroitement liées à une affectivité négative et à une autoperception négative. Enfin, les Émotions négatives montraient à peu près les mêmes modes d'associations que la sous-échelle des Réactions physiques au stress, avec des corrélations significatives avec l'estime du corps (r=-0,27, p.01), les résultats BDI (0,66, p.001) et les traits névrotiques (r=0,76, p.001). Les Émotions négatives étaient également associées à des résultats plus élevés dans la sous-échelle de la Nourriture-émotion (r=0,42, p.001). Tableau 3 Relations entre les sous-échelles du LOQ et d'autres mesures Habitudes Motivation à la perte de poids Réactions physiques au stress Émotions négatives Estime du corps .31** .08 -.39*** -.27** Restriction alimentaire cognitive .46*** .20* .14 .01 Nourriture-émotion -.41*** -.19 .19 .42*** BDI -.32** -.26** .63*** .66*** Extraversion .14 .27** .17 .01 Traits névrotiques -.18 -.13 .62*** .76*** Poids (livres) -.19 -.26** .17 .01 * p<.05 ** p<.01 ***p<.001 Discussion Le LOQ semble un instrument fiable permettant de mesurer plusieurs variables psychologiques et comportementales associées à l'obésité. Cette conclusion est corroborée par la consistance interne et les résultats convergents des analyses de validité. Les résultats suggèrent que le LOQ mesure un certain nombre de variables cohérentes et dont le caractère distinct peut être établi par une fonction discriminante, et donne des associations prévisibles avec d'autres mesures. Une étude continue13 permettra de déterminer si les variables mesurées par le LOQ sont liées à des résultats cliniques importants (c'est-à-dire perte de poids ou maintien). Un des facteurs du LOQ, la sous-échelle Motivation à la perte de poids, semble présenter un degré de consistance interne assez faible. Comme il a été mentionné précédemment, ce résultat pourrait être interprété comme découlant de l'ampleur du construct de la motivation à perdre du poids, étant donné que chacun a ses propres raisons de vouloir perdre du poids et qu'il n'est pas démontré que les diverses sources de motivation sont additives. Quoi qu'il en soit, d'autres travaux doivent être rapidement entrepris pour explorer et mesurer cette variable, étant donné son importance théorique et son potentiel pratique. Les variables mesurées par le LOQ ne sont pas nouvelles. Il existe déjà des mesures validées de la plupart de ces facteurs.6 Cependant, la valeur réelle de ce LOQ est qu'il permet de mesurer facilement ces facteurs psychologiques et dans un format accessible dans les applications cliniques. Étant donné les conséquences de l'obésité sur la santé et l'inefficacité des traitements actuels, il est impératif d'étudier les processus qui interviennent dans le maintien à long terme du poids. Même si les obstacles à un contrôle du poids efficace sont certainement complexes et mettent en jeu diverses variables biopsychosociales, il est clair que les facteurs psychologiques tiennent une place prépondérante dans l'équation. Les résultats de cette étude montrent que le Questionnaire sur l'obésité du Dr Larocque peut se révéler un outil précieux pour comprendre les processus psychologiques qui interviennent dans le contrôle du poids. Références 1. French S, Jeffery R, Murray D. Is dieting good for you? Prevalence, duration and associated weight and behavior changes for specific weight loss strategies over four years in US adults. Int J Obes. 1999;23:320-327. 2. Wing R. Behavioral approaches to the treatment of obesity. In G. Bray, C. Bouchard, & P. James (Eds.), Handbook of Obesity. 1997; New York: Marcel Dekker. 3. Foster, G., Wadden, T., Swain, R., Stunkard, A., Platte, P., & Vogt, R. The eating inventory in obese women: Clinical correlates and relationship to weight loss. Int J of Obes and Rel Metab Dis. 1998;22, 778-785. 4. McGuire M, Wing R, Klem, Lang W, Hill J. What predicts weight regain in a group of successful weight losers? J of Consult and Clin Psych . 1999;67, 177-185. 5. Friedman M, Brownell K. Psychological correlates of obesity: Moving to the next research generation. Psych Bulletin . 1995;17, 3-20. 6. Wadden T, Foster G. Behavioral assessment and treatment of markedly obese patients. In T. Wadden & T. VanItallie (Eds.) Treatment of the seriously obese patient. 1992; New York: Guilford. 7. Williams P, Surwit R, Babyak M, McCaskill C. Personality predictors of mood related to dieting. J of Consult and Clin Psych. 1998;66, 994-1004. 8. Brownell K. Relapse and the treatment of obesity. In T. Wadden & T. VanItallie (Eds.) Treatment of the seriously obese patient. 1992. New York: Guilford. 9. Eysenck H, Eysenck S. Manual of the Eysenck Personality Questionnaire. 1975, San Diego: EdITS. 10. Beck A, Ward C, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch of Gen Psychiat.1961;4, 561-571. 11. Franzoi S, Shields J. The body esteem scale: Multidimensional structure and gender differences in a college population. J of Personality Assessment.1984 12. Van Strein T, Frijters J, Bergers G, & Defares P. (1986). Dutch eating behavior questionnaire for the assessment of restrained, emotional and external eating behavior. Int J of Eat Dis. 1986;5, 295-315. 13. Larocque M, Gougeon R. (1999). Primary care treatment of obesity: Strategy for long-term weight maintenance. American Journal of Bariatric Medicine, 1999;14, 16-20.
7Should obesity be treated?
Response to debate in Canadian Family Physician, May 2012 Should obesity be treated? Stephen Stotland, Ph.D. & Maurice Larocque, M.D. In reading the debate in the recent issue of Canadian Family Physician, we were astonished and disappointed, both as clinicians and researchers, to discover strong attitudes suggesting that obesity should not be treated. We found it particularly alarming that doctors should feel so hopeless and no doubt transmitting this frustration to their patients. Thus, we are concerned that numerous obese individuals will be discouraged from taking better care of themselves. This essay examines the basis for hopefulness in obesity treatment research, considering the results of our own research program. In thinking about whether or not obesity should be treated we considered the impact of the well-documented negative bias among health professionals, including physicians, nurses, psychologists, dietitians and others, against obese people and negative attitudes toward the subject of weight management. The obese individual is blamed for the problem and is thought to be perhaps less deserving of care. Such biases, implicit and explicit, have been shown time and again.1 It is our opinion that those offering far-reaching conclusions about whether obesity “should” be treated2, 3 need to recognize the possibility of their own negative bias towards the obese patient and the weight management process. Negative attitudes in practitioners may be linked to their feeling ill-equipped to conduct this type of counseling.4 It is unknown to what extent practitioners are conscious of such feelings of low self-efficacy. Doctors very frequently prescribe healthy behavior like better eating, exercise and stress reduction.5, 6 In fact these are the fundamentals of weight management. Do doctors have greater self-efficacy for influencing health behaviour than they have for influencing weight management? There is a paradox if doctors recognize and support the practice of healthy behavior (eating, exercise, substance use, stress, mood, sleep), but dismiss the likelihood of successful weight management, because if an obese person improves on these health behavior dimensions isn’t it a virtual certainty that they will lose weight? Most of the available obesity treatment research has looked at outcomes primarily in terms of weight change, with insufficient attention to concurrent changes in behavior, attitudes and emotions, and there is almost no consideration of treatment “process.” What is needed is a theory-based account of how processes lead to weight control outcomes, over time. Without a strong theory, if we observe a negative outcome there is no way to use this information to engineer better treatments. Our research is an example of a more theoretically-based approach, an analysis of process and outcome in weight management based on a reliable set of measures of Should obesity be treated? 1 psychological variables and the therapeutic alliance, as well as BMI and other physiological variables. If the outcome of obesity treatment is very poor, as some believe, then we must try harder to understand why results are as they are, and develop a better theory that will predict more successful outcomes. This is not the time for hopelessness. In order to develop and test such a theory, we need studies with multiple observations over time and conditions. This type of research design is a perfect fit for obesity treatment, which involves ongoing treatment visits and assessments over a long period of time. In recent years we have used this type of repeated measures design, employing a multi-level modeling analysis to show: (1) early (approximately one month) improvements in both weight and eating habits (less uncontrolled eating) predict better later weight changes (up to 9 months).7 This indicates we must pay very close attention to the early treatment results; (2) changes in “negative” weight control motivation (feelings of resentment, regret, doubt and effort) are related to changes in weight and improvements in eating behavior and mood, while “positive” weight control motivation (beliefs that weight is causing physical or emotional suffering, and expectations that better weight control will have physical or emotional benefits) is not associated with weight or psychological changes.8 It is clear that the negative motivation dimension must be a focus of treatment research; (3) improvements in psychological variables (eating, depression, stress, perfectionism, negative motivation) are related to improvements in the therapeutic alliance between clinician and patient; the alliance is related to weight loss outcomes, but this effect is fully mediated by changes in psychological variables. Thus, the alliance directly influences the patient’s mood and behaviour, which is then directly related to weight change.9 Our combined body of research leads us to conclude that the outcomes of weight control treatment are more predictable than previously believed (see also10). This research brings needed optimism for practitioners deciding to venture into the field of helping people with their weight. Patients often feel hopeless about weight control and are seeking support from their doctors and therapists. We must practice hope, as we continue to do theory-driven research to try to better understand the processes of weight control failure and success. We were motivated to write this response to counter what we saw as a particularly negative viewpoint that some (but not all11) professionals seem to have about obesity treatment. We believe it is important to promote a stronger commitment to treat this problem. Our research shows that some of the causes of success and failure are controllable, such as helping patients to address their negative attitudes about the weight control process and working to establish a good working alliance. In this regard we would point at that our research shows it is not the initial levels of psychological variables (e.g. depressed mood, emotional eating) or the alliance that predicts outcome, but “changes” in these variables. Patients improve (and backslide) in all of Should obesity be treated? 2 these dimensions simultaneously, which shows that practitioners must be sensitive to such changes. If we accept the premise that lifestyle change is possible, although a difficult, variable and long-term process, we are likely to achieve better outcomes. Surely we must not stop trying to better understand weight control, as we work to develop better ways to help individuals improve all of their health behaviour. Should obesity be treated? 3 References 1. Puhl, R.M., & Heuer, C.A. The stigma of obesity: A review and update. Obesity 2009, doi:10.1038/oby.2008.636. 2. Ladouceur, R. Should we stop telling obese patients to lose weight? Canadian Family Physician 2012, 58, 499. 3. Havrankova, J. Is the treatment of obesity futile? Canadian Family Physician 2012, 58, 508- 510. 4. Greenwood, J.I.J. The complexity of weight loss counseling. J Am Board Fam Med 2009, doi: 10.3122/jabfm.2009.02.080256. 5. Foster, G.D.,Wadden, T.A., Makris, A.P., Davidson, D., Swain Sanderson, R., Allison, D., & Kessler, A. Primary care physicians’ attitudes about obesity and its treatment. Obes Res 2003, 11, 1168-1177. 6. Phelan, S., Nallari, M., Darroch, F.E., & Wing, R.R. What do physicians recommend to their overweight and obese patients? J Am Board Fam Med 2009, 22:115–122. 7. Stotland, S., & Larocque, M. Early treatment response as a predictor of ongoing weight loss in obesity treatment. British J of Health Psych, 2005, 10, 601–614. 8. Stotland, S., Larocque, M., & Sadikaj, G. Positive and negative dimensions of weight control motivation. Eating Behaviors 2012, 13, 20–26. 9. Larocque, C., Stotland, S., Larocque, M., Lecomte, C., Savard, R., & Sadikaj, G. Therapeutic alliance, psychological variables and outcome in obesity treatment. (In preparation). 10. Stubbs, J., Whybrow , S., Teixeira, P., Blundell, J., Lawton, C., Westenhoefer, J., ...& Raats, M. implications for weight control therapies based on behaviour change. Obesity Reviews Should obesity be treated? Problems in identifying predictors and correlates of weight loss and maintenance: 2011, 12, 688-708. 11. Moyer, V.A. Screening for and Management of Obesity in Adults: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Int Med 2012, 157, 1-6. 4
8Positive and negative dimensions of weight control motivation
Abstract This study examined weight control motivation among patients (N = 5460 females and 547 males) who sought weight loss treatment with family physicians. An eight-item measure assessed the frequency of thoughts and feelings related to weight control “outcome” (e.g. expected physical and psychological benefits) and “process” (e.g. resentment and doubt). Factor analysis supported the existence of two factors, labeled Positive and Negative motivation. Positive motivation was high (average frequency of thoughts about benefits was ‘every day’) and stable throughout treatment, while Negative motivation declined rapidly and then stabilized. The determinants of changes in the Positive and Negative dimensions during treatment were examined within 3 time frames: first month, months 2–6, and 6–12. Maintenance of high scores on Positive motivation was associated with higher BMI and more disturbed eating habits. Early reductions in Negative motivation were greater for those starting treatment with higher weight and more disturbed eating habits, but less depression and stress, while later reductions in Negative motivation were predicted by improvements in eating habits, weight, stress and perfectionism. Clinicians treating obesity should be sensitive to fluctuations in both motivational dimensions, as they are likely to play a central role in determining long-term behavior and weight change. Highlights ► We identified two relatively independent dimensions of weight control motivation. ► The value of weight control fluctuates with recent weight change and depression. ► Negative motivation fluctuates with changes in eating habits, weight, and stress. ► Motivation should be assessed repeatedly during weight control treatment.
9Diètes très basses en calories versus diète basses en calories.
SOINS DE PREMIÈRE LIGNE: PRÉFÉRENCES DES PATIENTS POUR DES DIÈTES TRÈS BASSES CALORIES (DTBC) VS DES DIÈTES BASSES CALORIES (DBC) Stephen Stotland, Ph.D1. & Maurice Larocque, M.D.2 1Service de Thérapie Comportementale, Hôpital Général de Montréal et 1,2Clinique d'Obésité MLA Présenté au 9ème congrès international sur l'obésité du 24 au 29 août 2002, Sao Paulo (Brésil). Contact: Dr. Stephen Stotland 5450 Cote des Neiges Blvd. Suite 103 Montreal, Quebec H3T 1Y6 514-737-3360 INTRODUCTION Parmi les options offertes pour traiter l’obésité, on retrouve les Diètes Basses Calories (DBC) et les Diètes Très Basses Calories (DTBC). De nombreuses études ont démontré les résultats à court et long terme de ce genre d’approche, suggérant que les deux types de diètes conduisent assurément vers une perte de poids, avec des résultats à long terme assez similaires. Il existe très peu de recherches comparant une large variété de différents types de diètes (tranches d’apport calorique) dans la même étude. Actuellement il n’y a pas de preuve évidente qui permette de recommander un type de diète plutôt qu’un autre. Par conséquent, le choix de diète, basé sur les préférences personnelles et les objectifs de perte de poids, pourrait incomber aux patients.. Cependant, dans la plupart des recherches antérieures, on assignait un type de diète particulier aux sujets. Nous avons donc peu de renseignements sur les préférences des patients pour des DTBC ou des DBC. Pas plus que nous ne savons si le choix de la diète est associé à a) caractéristiques de pré-traitement du patient, (b) différentes évolutions, telles que poursuite du traitement, perte de poids, changement de comportement (par exemple, amélioration des habitudes alimentaires, réduction du niveau de dépression).. Notre étude a exploré ces questions parmi 1400 patients traités pour obésité dans des centres de soins de première ligne. On a offert aux patients le choix entre six diètes différentes, dont trois DTBC et trois DBC. MÉTHODE SUJETS Les participants à l’étude, 1400 patients avec un Indice de Masse Corporelle (IMC) d’au moins 25, comportaient 1220 femmes et 180 hommes. La tranche d’âge des sujets se situait entre 18 et 70 ans. Tous les patients avaient commencé leur traitement d’obésité avec un médecin omnipraticien. Les patients ont été classés en 4 groupes de poids à partir de l’IMC: 25-29.9, 30-34.9, 35-39.9, 40+. PROCÉDURE Les sujets ont vu les médecins dans le cadre d’une intervention diététique et comportementale. Chaque patient a fait son propre choix de diète et de stratégie comportementale. Le choix de diète a été fait par le patient après sa consultation avec le médecin, en tenant compte de la perte de poids escomptée et des avantages et des inconvénients de chaque diète. Les six choix de diète sont présentés dans le Tableau 1. Les options 2 et 4 n’ont pas été offertes aux hommes. Le poids et l’état psychologique des patients ont été évalués à différents moments, selon un plan établi prévoyant de 4 à 8 semaines entre chaque évaluation. La durée moyenne entre chaque évaluation était de 38 jours. Certains ont poursuivi leur traitement mais n’ont pas refait d’évaluation psychologique. Par conséquent, ce sous-groupe est compris dans l’analyse de changement de poids mais pas dans le changement psychologique. Tous les sujets ont été pesés et ont complété un questionnaire psycho-comportemental lors de l’évaluation de pré-traitement. On a demandé ensuite aux sujets d’être pesés régulièrement et de répéter l’évaluation psychologique une fois par mois. Le Larocque Obesity Questionnaire (LOQ) (Larocque et Stotland, 2000; Stotland et Larocque, 2001) a été utilisé pour mesurer la dépression, les réactions au stress ainsi que l’alimentation incontrôlée. On a également demandé aux patients quel était leur objectif de perte de poids, calculé en kilogrammes, et considéré comme un pourcentage de poids de départ. L’évaluation a été administrée via internet par l’intermédiaire de notre site web La dépression a été mesurée en 7 points qui ont su démontrer un niveau relativement élevé de consistance interne (alpha = .81). Les différents points évaluaient des sentiments tels que le désespoir, la tristesse, l’infériorité, l’inutilité et l’envie de pleurer. Les réactions au stress ont été mesurées en 6 points décrivant des symptômes variés communément associés au stress (par exemple, maux de tête, malaises gastro-intestinaux, difficultés de concentration, vertiges, tremblements, sueur abondante et fatigue inhabituelle). L’alimentation incontrôlée a été évaluée en 11 points mesurant une variété de comportements alimentaires tels que le fait de manger vite, de manger devant la télévision, de manger de manière impulsive, de manger sous le coup de l’émotion, de manger pour se relaxer et de manger des aliments sucrés ou gras. L’indice alpha était de .75. ANALYSE STATISTIQUE Nous avons étudié les préférences pour certaines diètes en fonction du sexe, de l’IMC, de l’âge, de la perte de poids désirée et de trois variables psychologiques. Nous avons examiné les analyses de fréquence afin de comparer les préférences pour les diètes en fonction des groupes d’âge et d’IMC. Les groupes correspondant à une diète différente ont été comparés par rapport à la fréquence d’abandon pendant la phase initiale de traitement. Les différents groupes de diète ont été comparés en pré-traitement, au moyen de l’analyse de variance (ANOVA) en fonction de l’âge, l’IMC, la dépression, le stress et les habitudes alimentaires. Les groupes ont été également comparés en fonction de la perte de poids à Temps 2 et Temps 3 (changement d’IMC, perte en kilogrammes, pourcentage de changement de poids corporel, kilogrammes perdus par jour). On a répété les mesures ANOVA afin d’évaluer le changement dans les variables psychologiques en fonction de la diète, du Temps (T1, T2, T3), et de la diète x interaction Temps. RÉSULTATS Choix de diète, Sexe et IMC Le Tableau 1 présente les préférences des patients pour un type de diète en fonction de leur sexe. Pour cette analyse, on a formé deux groupes de diètes – les diètes de 1 à 3 dans la catégorie DTBC, et les diètes 4-6 dans la catégorie DBC. On peut constater que dans l’ensemble, le taux de sélection des DTBC et des DBC était identique chez les femmes et chez les hommes – 63.4% des femmes et 57.7% des hommes ont choisi une DTBC. Les figures 1 et 2 présentent les pourcentages de sujets choisissant une DTBC vs une DBC selon le sexe et l’âge. L’ IMC semble être un facteur important dans le choix de la diète pour les hommes, pas pour les femmes. Parmi les sujets masculins, il existe une nette différence dans la fréquence de choix entre les groupes les plus minces (DTBC-50.0%) et les groupes les plus gros (DTBC-87.2%) ( Choix de diète et caractéristiques du patient en pré-traitement Le Tableau 2 présente les moyennes pour les groupes d’hommes et de femmes dans leur choix parmi les six différentes diètes. Parmi les variables on retrouvait l’âge, l’IMC, le stress, la dépression, l’alimentation incontrôlée et les objectifs de perte de poids. Que ce soit pour les hommes ou les femmes, le choix de la diète était fonction de l’IMC de départ, même si cela se ressentait davantage chez les hommes. Les femmes du Groupe 1 (500 calories) étaient de manière significative plus lourdes que celles des autres groupes, dans lesquels il n’y avait pas de différence. Chez les hommes, on a remarqué un schéma évident quant au poids – plus les choix de diète étaient stricts, plus importants étaient les poids. De nouveau, ceci reflète la forte influence qu’a le poids sur le choix de diète des hommes. Des effets importants sur la diète ont été observés, pour les deux sexes, sur les objectifs de perte de poids, avec des sujets choisissant les diètes les plus faibles en calories et ayant les objectifs plus élevés. On n’a observé aucune différence significative entre les différentes diètes en ce qui a trait aux trois variables psychologiques. Choix de diète et taux d’abandon Le Tableau 3 présente le taux d’abandon pour chaque groupe de diète, calculé au moment de la deuxième évaluation, qui a eu lieu en moyenne 38 jours après le début du traitement. Durant cette période de 5 1/2 semaines, 18% des femmes et 16% des hommes abandonnèrent leur traitement. En plus, 5 à 10% des patients (en fonction du groupe de diète), considérés comme ayant abandonné, reprirent leur traitement plus tard (en moyenne près de 6 mois plus tard). Le taux d’abandon ne semble pas différer de manière significative selon le type de diète. Choix de diète et changement de poids L’effet des diètes sur le changement de poids a été étudié au cours des trois premières évaluations. Le Tableau 4 présente la moyenne de perte de poids entre les trois points d’évaluation. On a observé des résultats importants sur le changement de poids, que ce soit la perte en kilogrammes, la perte en pourcentage de poids corporel ou la perte de kilogrammes par jour. Les résultats étaient évidents de Temps 1 à Temps 2, de Temps 2 à Temps 3 et de Temps 1 à Temps 3. Il est évident que les trois groupes en DTBC ont perdu plus de poids que les groupes en DBC. Même si les résultats semblent encore plus remarquables chez les hommes, ils furent quelques peu atténués par la taille réduite de l’échantillon. Tous les résultats sur les femmes sont extrèmement significatifs (tous les p<.001). Choix de diète et changement psychologique On a répété les mesures ANOVA pour évaluer les changements dans les variables psychologiques au cours des trois points d’évaluation, en étudiant particulièrement les résultats sur le Groupe Diète, Temps et Goupe Diète x interaction Temps. Le Tableau 5 présente des moyennes pour les variables psychologiques à chaque point d’évaluation. Pour chacune des trois variables, on a observé de forts résultats Temps, indiquant que les sujets démontraient une amélioration importante et significative au cours du temps. Les contrastes dans le temps indiquent que le changement est intervenu de Temps 1 à Temps 2. Le changement de Temps 2 à Temps 3 n’est pas significatif. Le choix de la diète n’est pas un facteur déterminant dans le degré de changement psychologique. Tous les groupes ont semblé démontrer à peu près le même taux de changement. CONCLUSIONS Les patients obèses à qui on donne le choix de diète, semblent avoir une légère préférence pour les DTBC vs les DBC. Les hommes les plus gros avec des objectifs de perte de poids plus élevés, ont montré une nette préférence pour les choix de DTBC comparativement aux hommes moins obèses. Pour les femmes, le choix de diète était quelque peu lié au poids de départ, et fortement relié aux objectifs de perte de poids. Les variables psychologiques (dépression, réactions au stress, habitudes alimentaires incontrôlées) n’ont pas de rapport avec le choix de diète. Le choix de diète n’a pas de rapport avec l’abandon du traitement lors de la phase initiale. Les groupes en DTBC ont perdu du poids plus rapidement que ceux en DBC. Tous les groupes ont montré des améliorations similaires et significatives dans les variables psychologiques. TABLEAUX ET GRAPHIQUES Les tableaux et les graphiques de cette rechercche sont disponibles en anglais en format pdf en cliquant ici. REMERCIEMENTS Cette étude a été rendue possible grâce à la participation des cliniques Maurice Larocque et Associés. RÉSUMÉ Les patients qui ont choisi des options de diète distinctes n’avaient pas de différences notables dans les caractéristiques de pré-traitement. Les patients les plus gros, avec des objectifs de perte de poids plus élevés, ont eu tendance à choisir des diètes plus basses en calories. Tous les groupes de diète ont perdu des quantités de poids significatives, les DTBC provoquant une perte de poids plus rapide que les DBC. Tous les types de diètes ont été associés à des bénéfices similaires au niveau psychologique, comme le montrent la baisse des taux de dépression, réactions au stress et alimentation incontrôlée. Nous pensons qu’il n’y a pas de raison évidente de favoriser une diète plus qu’une autre. En fait, nous pensons qu’il est essentiel de soutenir les patients dans leur autonomie, en les aidant à faire un choix éclairé parmi les différentes options de diètes.
10Dialogue national sur le poids-santé
Dialogue national sur le poids-santé Conférence organisée conjointement par Obésité Canada, IRSC et Santé Canada Du 7 au 9 décembre 2001 Toronto (Ontario) La prévalence de l'obésité est à la hausse au Canada. Selon l'Organisation mondiale de la santé, la surcharge pondérale et l'obésité constituent le problème de santé le plus négligé, à l'heure actuelle. Afin d'approfondir la question, on tiendra une conférence nationale intitulée « Dialogue national sur le poids-santé », du vendredi 7 décembre au dimanche 9 décembre 2001, à l'hôtel Delta Chelsea, au centre-ville de Toronto (Ontario). Cette conférence de deux jours et demi est parrainée conjointement par Obésité Canada 1, Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) et Santé Canada. Cette conférence permettra aux scientifiques, aux professionnels de la santé et aux intéressés oeuvrant dans différentes disciplines et venant de différentes régions, d'engager un dialogue national sur le poids-santé et d'atteindre les objectifs suivants : En arriver à une compréhension commune des connaissances actuelles et définir les écarts entre la science fondamentale, la recherche clinique, la recherche sur les services de santé et les systèmes ainsi que les déterminants sociaux, culturels et environnementaux du poids-santé. Établir des partenariats pour réaliser les stratégies nationales à long terme en recherche et les interventions permettant d'atteindre un poids-santé Voici une brève description du programme de la conférence. Le vendredi 7 décembre 2001 19 h 15-19 h 30 Mot de bienvenue et présentations 19 h 30-20 h 30 Conférence plénière Conférencier L’augmentation paradoxale de l’obésité : une perspective internationale. W.H. Dietz 20 h 30-21 h 30 Réception Programme Le samedi 8 décembre 2001 8 h - 8 h 30 Allocutions de bienvenue et d’ouverture Conférenciers Président, Obésité Canada D. Lau Président, IRSC A. Bernstein Directeur scientifique,Institut de la nutrition, du métabolisme et du diabète D. Finegood 8 h 30 - 10 h Séance plénière 1: Impact de l’obésité Conférenciers 8 h 30 - 9 h Conséquences de l’obésité sur la santé : une tragédie nationale J.P. Després 9 h - 9 h 30 Impact de l’obésité sur les Autochtones K. Young 9 h 30 - 10 h Économie et obésité : évaluer le coût du problème ou évaluer les solutions? C. Donaldson 10 h 30-12 h Séance plénière 2 : Caractéristiques et tendances au Canada 10 h 30 - 11h Tendances séculaires concernant le poids corporel G. Paradis 11 h –11 h 30 Que mangeons-nous? A. Stephen 11 h 30 -12 h Sommes-nous suffisamment actifs? P. Katzmarzyk 12 h –13 h Dîner 13 h –15 h 30 Ateliers2: 1. Impact de l’obésité Enfants et adolescents Autochtones Populations vulnérables sur le plan économique Prestation des soins de santé Coûts (système et personnels) 2. Caractéristiques et tendances au Canada Enfants et adolescents Autochtones Populations vulnérables sur le plan économique Prestation des soins de santé Coûts (système et personnels) 16 h – 17 h Points saillants des ateliers Programme Le dimanche 9 décembre 2001 8 h - 9 h 40 Séance plénière 3 : déterminants du poids corporel Conférenciers 8 h – 8 h 40 Déterminants biologiques C. Bouchard 8 h 40 –9 h 20 Déterminants environnementaux S. Kumanyika 9 h 20 –9 h 40 Discussion de groupe 10 h10-11h50 Séance plénière 4 : Promotion du poids-santé 10 h 10 –10 h 50 Le traitement efficace de l’obésité, l’avons-nous trouvé? S. Rössner 10 h 50 –11 h 30 Stratégies de prévention destinées à la population : est-ce réalisable? R. Jeffrey 11 h 30 –11 h 50 Discussion de groupe 11 h 50-13 h 30 Dîner (réunion annuelle d’OC) 13 h 30 –15 h 30 Ateliers 3. Déterminants du poids corporel Enfants et adolescents Autochtones Populations vulnérables sur le plan économique Population 4. Promotion du poids-santé Enfants et adolescents Autochtones Populations vulnérables sur le plan économique Population 16 h –16 h 30 Sommaire et prochaines étapes D. Lau, D. Finegood, M. Bush 16 h 30 – 16 h 45 Remerciements et clôture Conférenciers Alan Bernstein, PhD Président, Instituts de recherche en santé du Canada; professeur au département de génétique médicale de la faculté de médecine de l’Université de Toronto; Directeur de l’institut de recherche du Mount Sinai Hospital, Toronto (Ontario) Claude Bouchard, PhD Directeur exécutif, centre de recherche biomédicale de Pennington; professeur à la Louisiana State University, Baton Rouge, LA; ancien président de la NAASO; président élu de l’International Association for the Study of Obesity Mary Bush, MSc, RD Directrice générale par intérim, Bureau de la politique et de la promotion de la nutrition, Santé Canada, Gouvernement du Canada Jean-Pierre Després, PhD Professeur, chaire de nutrition humaine, Université Laval; directeur scientifique, Institut de cardiologie de Québec, Québec (Qc) William H. Dietz, MD, PhD Directeur, Division de la nutrition et de l’activité physique, U.S. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA; ancien président de la NAASO Cam Donaldson, PhD Professeur en économie de la santé, département des sciences de la santé communautaires, faculté de médecine, Université de Calgary (Alberta) Diane T. Finegood, PhD Directrice scientifique, Institut de la nutrition, du métabolisme et du diabète, IRSC, professeur à l’école de kinésiologie, Université Simon Fraser, Burnaby (Colombie-Britannique) Kue Young, MD, PhD Scientifique principal, IRSC, professeur et chef, département des sciences de la santé communautaires, faculté de médecine, Université du Manitoba, Winnipeg (Manitoba) Peter Katzmarzyk, PhD Professeur adjoint, Département de kinésiologie et des sciences de la santé, Université York, Toronto (Ontario) Shiriki Kumanyika, PhD Doyen adjoint, Promotion de la santé et prévention de la maladie, faculté de médecine, Université de Pennsylvanie, Philadelphie, PA David C.W. Lau, MD, PhD Président, Obésité Canada; Professeur de médecine, de biochimie et de biologie moléculaire; directeur du centre de recherche sur le diabète Julia McFarlane, faculté de médecine de l’Université de Calgary, Calgary (Alberta) Gilles Paradis, MD, MSc Professeur adjoint, faculté de médecine de l’Université McGill, Montréal (Québec) Alison Stephen, PhD Professeur adjoint, département de la nutrition et des sciences de l’alimentation, Université de la Saskatchewan, Saskatoon (Saskatchewan) Marc Tremblay, PhD Doyen, faculté de kinésiologie, Université de la Saskatchewan, Saskatoon (Saskatchewan) Stefan Rössner, MD, PhD Président de l’International Association for the Study of Obesity; professeur de médecine, Université Huddinge, Suède Robert W. Jeffrey, PhD Professeur d’épidémiologie, Université du Minnesota, Minneapolis, MN 1. Obésité Canada (OC) est un organisme sans but lucratif qui vise à améliorer la santé des Canadiens en réduisant la prévalence de l’obésité et ses conséquences, grâce à la recherche, à l’éducation, à la sensibilisation, à la prévention et au traitement. De nombreux membres d’OC sont aussi membres de la North American Association for the Study of Obesity (NAASO) et de l’International Association for the Study of Obesity (IASO). 2. Les participants de chaque atelier devront répondre aux quatre questions suivantes : Que savons-nous (connaissances) ? Que devons-nous savoir? Quelles sont les priorités de recherche (combler les lacunes)? Que faire maintenant (quoi/qui /quand/comment)?
11La perte de poids: les motivations d’ordre psychologique et les raisons reliées à la santé; liens avec l’âge, le degré d’obésité et les variables psychologiques
Stephen Stotland, Ph.D1. & Maurice Larocque, M.D.2 1Service de Thérapie Comportementale, Hôpital Général de Montréal et 2Clinique d’Obésité MLA Présenté à la convention annuelle de NAASO (Association Nord-Américaine pour l’Etude de l’Obésité), ville de Québec, Octobre 2001. Contact: Dr. Stephen Stotland 5450 Cote des Neiges Blvd. Suite 103 Montreal, Quebec H3T 1Y6 514-737-3360 INTRODUCTION Les individus peuvent souhaiter perdre du poids pour des raisons différentes (comme réduire les risques pour la santé, améliorer son aptitude physique, améliorer son apparence physique, s’affirmer socialement et augmenter l’estime de soi). Notre étude visait à examiner les corrélations entre les différentes incitations à la perte de poids parmi des patientes en traitement d’obésité. Nous sommes partis de l’hypothèse selon laquelle les raisons particulières données par chaque individu sont reliées à des facteurs tels que l’âge, le degré d’obésité et des variables psychologiques. Plus spécifiquement, nous avons prédit que les raisons reliées à la santé seraient plus souvent invoquées par des patientes plus âgées ou plus grosses; alors que des raisons d’ordre psychologique seraient plus associées à des niveaux élevés de perfectionnisme et de dépression. MÉTHODE SUJETS 1288 femmes en traitement d’obésité avec un médecin généraliste ont participé à cette étude. La moyenne d’âge des sujets se situait aux environs de 42.74 ans (+/- 11.24) et l’indice de masse corporelle moyen était de 32.00 (+/- 5.87). PROCÉDURE Pour commencer l’évaluation psychologique en pré-traitement, les sujets devaient répondre à quatre questions sur les raisons pour lesquelles ils voulaient perdre du poids. L’évaluation administrée par le biais de notre site web interactif, comprenait des mesures de dépression, symptômes de stress, perfectionnisme et de comportement alimentaire incontrôlé. MESURES Parmi les raisons pour perdre du poids, deux étaient reliées à la Santé et deux reliées au Bien-Etre Psychologique (voir Tableau 1). Les sujets répondaient sur une échelle de trois points indiquant si cette raison particulière s’appliquait à eux "pas vraiment", "un peu", ou "oui, tout à fait". La Dépression était évaluée selon huit points, qui démontraient un niveau élevé de constance interne (alpha= .79). Les points mesuraient des sentiments tels que le désespoir, la tristesse, l’infériorité, l’inutilité et l’envie de pleurer. Les Réactions au Stress comprenaient 6 points décrivant des symptômes variés communément associés au stress (tels que des maux de tête, des douleurs gastro-intestinales, des difficultés à se concentrer, des vertiges, des tremblements, une transpiration abondante et une fatigue inhabituelle). Cette échelle présentait un alpha de .72. Le Perfectionnisme était évalué selon huit points, des aspects récurrents du perfectionnisme tels que la déception de soi, des attentes élevées, la culpabilité, la crainte de faire des erreurs, la peur de l’échec et le besoin d’être le/la meilleur(e) partout. Alpha était de .73. L’Alimentation Incontrôlée était évaluée selon douze points mesurant une variété de comportements alimentaires tels que le fait de manger rapidement, de manger devant la télévision, de manger de manière impulsive, de manger ses émotions, de manger pour se détendre et de manger des aliments sucrés ou gras. Alpha était de .74. RÉSULTATS Les caractéristiques des patients en pré-traitement sont présentées dans le Tableau 2. Le Tableau 3 montre les fréquences d’évocation de différentes options de réponse pour des questions de "raisons". On peut constater que les deux types de raisons, d’ordre psychologique ou reliées à la santé, sont invoqués par la majorité des sujets. Nous avons constaté que les raisons psychologiques sont extrêmement courantes, 79.5% des sujets les invoquant en partie ou totalement (c’est-à-dire 5 ou 6 d’un possible 6). Les raisons de santé sont aussi courantes avec 46.8% des sujets les invoquant en partie ou totalement. Les raisons d’ordre psychologique ne sont pas du tout reliées aux raisons de santé (r= .02). En examinant les relations entre les deux types de raisons (Tableau 4), on a constaté que les raisons reliées à la santé étaient associées à des IMC élevés, à plus de réactions au stress et à un âge plus avancé. En d’autres termes, les personnes qui invoquaient davantage des raisons reliées à la santé présentaient plus de problèmes physiques qu’elles espéraient réduire par une perte de poids. Les raisons d’ordre psychologique, d’autre part, étaient associées à des niveaux élevés de perfectionnisme, de dépression, d’alimentation incontrôlée, et un plus jeune âge mais pas reliées à l’IMC. Donc, on peut penser que les sujets invoquant des raisons d’ordre psychologique espèrent que la perte de poids les aidera à se sentir mieux dans leur peau. DISCUSSION Ces résultats suggèrent qu’il existe deux grandes catégories de motivations à la perte de poids: les raisons reliées à la Santé et les raisons Psychologiques. L’indépendance de ces deux catégories indique qu’une personne peut être motivée par l’une ou l’autre de ces raisons, ou bien les deux. Comme on pouvait le supposer, l’évocation de raisons reliées à la santé pour perdre du poids est reliée à la gravité de l’obésité. Les individus très obèses sont plus enclins à souffrir d’une variété de problèmes physiques et de limitations, et cela se ressent dans leur motivation à essayer de perdre du poids. Ces résultats indiquent que la recherche de la perte de poids pour des raisons psychologiques n’est pas reliée à l’IMC. De tels motifs ont plus de chance d’être invoqués en priorité par des individus moins obèses, pour lesquels les coûts physiques de leur obésité sont moins lourds. Les raisons psychologiques pour perdre du poids reflètent la détresse associée à l’obésité, qui apparait pour la plupart comme un ensemble de traits tels que le perfectionnisme, plutôt que le surpoids. Les gens s’efforcent de perdre du poids pour soulager des souffrances, tant physiques que psychologiques. D’un point de vue médical, l’amélioration de la condition physique et la réduction des risques de maladie sont les principales raisons invoquées pour perdre du poids. Il y a le risque qu’une personne avec un IMC de 24 et qui se sent trop grosse, laide et malheureuse, ne soit pas prise au sérieux ou pense même que ses problèmes n’intéressent pas le médecin. Un tel individu a un sérieux problème, même si celui-ci ne présente pas de risque médical. Les individus qui justifient leur désir de perdre du poids pour l’estime de soi peuvent avoir ou ne pas avoir besoin d’un traitement de perte de poids, mais bénéficieraient certainement de conseils pour traiter leurs problèmes psychologiques. En effet, le fait que 80% des patients de notre échantillon aient de fortes motivations psychologiques pour perdre du poids laisse penser que la plupart des patients recherchant un traitement d’obésité ont probablement besoin d’aide pour gérer les préoccupations psychologiques reliées à leur poids. REMERCIEMENTS Cette recherche a été rendue possible grâce à la collaboration de la Société Insudiet, de l’AMIRECA (Association Internationale de Recherche sur le Comportement Alimentaire) et des médecins de MLA Inc. (Louise Comeau, MD; Maurice Larocque, MD; Dominic Larose, MD; Peter Forbes, MD; Harry J. Lefebre, MD; Paul Connolly). Tableau 1 Raisons de perdre du poids Pourquoi voulez-vous perdre du poids? Pour des raisons reliées à la Santé 1. Pour être capable d’en faire plus sur de plus longues périodes, d’être plus actif(ve). 2. Pour des raisons de mauvaise santé ou d’essoufflement. Pour des raisons d’ordre psychologique 3. Pour l’estime de soi et des raisons psychologiques. 4. Pour des raisons vestimentaires, esthétiques. Note. Les sujets ont répondu sur une échelle de trois points: 1= pas vraiment, 2= un peu, 3= oui, surtout. Tableau 2 Les caractéristiques des sujets (N= 1288) Moyenne SD Tranche Age 42.74 11.24 18.8 - 69.6 IMC 32.00 5.87 25.0 - 65.1 Réactions au Stress1 12.41 3.67 6 - 24 Dépression1 14.28 3.85 8 - 31 Perfectionnisme1 20.12 4.18 8 - 32 Alimentation Incontrôlée1 25.48 5.50 11 - 41 Raisons psychologiques 5.31 0.96 2 - 6 Raisons de santé 4.43 1.27 2 - 6 Note. 1Des résultats plus élevés indiquent plus de symptômes. Tableau 3 Adhésion aux raisons invoquées pour la perte de poids Raison % des sujets adhérant à l’option Pas vraiment Un peu Oui, surtout Raisons reliées à la Santé Pour être capable d’en faire plus, sur de plus longues périodes, d’être plus actif(ve). 14.1 26.5 59.5 Pour des raisons de mauvaise santé ou d’essoufflement. 35.5 31.3 33.2 Raisons psychologiques Pour l’estime de soi et des raisons psychologiques 9.5 23.0 67.5 Pour des raisons vestimentaires et esthétiques. 3.0 20.7 76.3 Tableau 4 Corrélations entre les motivations à la perte de poids et l’âge, l’IMC et les variables psychologiques Raisons reliées à la santé Raisons psychologiques Age .17** -.09* IMC .35** -.04 Réactions au Stress1 .25** .10* Dépression1 .11** .22** Perfectionnisme1 .06 .28** Alimentation Incontrôlée1 .02 .17** Note. *p<.01 ** p<.0001N=1288 1Des résultats plus élevés indiquent plus de symptômes.
12Prédicteurs d’une perte de poids initiale vs une perte de poids plus tardive: Le rôle du changement des habitudes alimentaires
Stephen Stotland, Ph.D1. & Maurice Larocque, M.D.2 1Service de Thérapie Comportementale, Hôpital Général de Montréal et 1,2Clinique d’Obésité MLA Présenté à la convention annuelle de NAASO (Association Nord-Américaine pour l’Etude de l’Obésité), ville de Québec, Octobre 2001. Contact: Dr. Stephen Stotland 5450 Cote des Neiges Blvd. Suite 103 Montreal, Quebec H3T 1Y6 514-737-3360 INTRODUCTION Les mesures de variables psychologiques et comportementales faites en pré-traitement se sont révélées insuffisantes et des prédicteurs inconstants de perte de poids. Cependant, il semble que les changements de telles variables sont associés à des changements du poids. En d’autres termes, un patient obèse qui présente une amélioration significative de ses habitudes alimentaires, va très certainement présenter une amélioration semblable de son poids et continuera vraisemblablement à s’améliorer. Au contraire, un patient qui a réussi à perdre du poids rapidement tout en n’améliorant pas ses habitudes alimentaires ou d’autres variables psychologiques, aura vraisemblablement des difficultés à supporter ce succès rapide. L’objectif de cette étude était de mesurer l’utilité relative de changements dans les variables psychologiques et comportementales, en comparaison avec les niveaux de ces mêmes variables en pré-traitement, comme prédicteurs de changement dans le poids par la suite. MÉTHODE SUJETS On a choisi 377 femmes avec un IMC d’au moins 25 (moyenne= 33.0, SD= 6.0). Les sujets étaient âgés de 18 à 70 ans (moyenne= 41.3, SD= 11.5). Tous les sujets avaient commencé leur traitement d’obésité avec un médecin généraliste. PROCÉDURE Le poids du patient a été évalué trois (tous les sujets) ou quatre fois (N=249), avec un intervalle moyen d’ un mois et demi entre chaque évaluation. Tous les sujets ont complété un questionnaire psycho-comportemental sur notre site web ( lors des deux premières évaluations. L’évaluation portait sur quatre variables psychologiques: dépression, symptômes de stress, perfectionnisme et alimentation incontrôlée. La Dépression était évaluée selon 8 points, qui ont démontré un niveau relativement élevé de constance interne (alpha= .79). Ces points mesuraient des sentiments tels que le désespoir, la tristesse, l’infériorité, l’inutilité et l’envie de pleurer. Les Réactions au Stress comprenaient 6 points décrivant des symptômes variés communément associés au stress (tels que maux de tête, douleurs gastro-intestinales, difficultés à se concentrer, vertiges, tremblements, transpiration abondante et fatigue inhabituelle). Cette échelle présentait un alpha de .72. Le Perfectionnisme était évalué selon 8 points, des aspects récurrents du perfectionnisme tels que la déception de soi, des attentes élevées, la culpabilité, le souci des erreurs, la peur de l’échec et le besoin d’être le/la meilleur(e) partout. Alpha était de .73. L’Alimentation Incontrôlée était évaluée selon 12 points mesurant une variété de comportements alimentaires, tels que le fait de manger vite, de manger devant la télévision, de manger de manière impulsive, de manger ses émotions, de manger pour se détendre et de manger des aliments sucrés ou gras. Alpha était de .74. ANALYSE STATISTIQUE Nous avons examiné les changements de poids rapides (de Temps 1 à Temps 2) et plus tardifs (de Temps 2 à Temps 3, de Temps 2 à Temps 4), et leur lien avec des mesures d’alimentation incontrôlée, de dépression, de symptômes de stress, de perfectionnisme et d’âge en pré-traitement, Temps 2 et Temps 1-Temps 2 (résultats de changements résiduels). Nous avons utilisé l’analyse de régression graduelle pour déterminer le meilleur ensemble de prédicteurs de changement d’IMC à Temps 2, Temps 3 et Temps 4. RÉSULTATS RESULTATS DU TRAITEMENT L’IMC a diminué de manière significative à chaque point d’évaluation: T1-T2, t=22.5, p<.0001; T2-T3, t=11.6, p<.0001; T3-T4, t= 6.1, p<.0001 (voir Figure 1). Toutes les variables psychologiques ont présenté une amélioration significative de Temps 1 à Temps 2: Alimentation Incontrôlée, t= 19.0, p<.0001; Réactions au Stress, t=13.9, p<.0001; Dépression, t= 11.1, p<.0001; Perfectionnisme, t= 9.5, p<.0001 (voir Figure 2). MISE EN RELATION DES CHANGEMENTS D’IMC Les corrélations entre les variables en pré-traitement et le changement d’IMC sont présentées dans le Tableau 1. On a constaté que des résultats élevés d’ Alimentation Incontrôlée sont associés à des changements plus importants de l’IMC de T1 à T2 et de T2 à T3. Cette découverte indique que les patients avec les pires habitudes alimentaires perdent relativement plus de poids que les patients avec de meilleures habitudes. Au contraire, nous avons constaté que des changements dans les variables psychologiques représentaient des prédicteurs plus constants de changement de l’IMC subséquent (Tableau 2). En fait, l’amélioration des habitudes alimentaires s’avère encore plus reliée au changement subséquent de l’IMC (T2-T3, T2-T4) qu’au changement de l’IMC antérieur (T1-T2). ANALYSES DE REGRESSION Nous avons tout d’abord utilisé les variables en pré-traitement pour prédire le changement d’IMC (Tableau 3). Nous avons constaté que Alimentation Incontrôlée était le meilleur prédicteur, représentant 6% de la variation dans le changement d’IMC à T2 et T3. Une seconde analyse a pris en compte les variables psychologiques à Temps 2 ainsi que les résultats de changement de T1 à T2 (IMC et variables psychologiques), pour prédire le changement d’IMC subséquent (Tableau 4). L’amélioration des habitudes alimentaires était le meilleur prédicteur du changement d’IMC de T2 à T3 et de T2 à T4, représentant 13.8% et 23.1% de la variation. Dans les deux cas, l’amélioration des habitudes alimentaires était un meilleur prédicteur que le changement d’IMC antérieur (T1 à T2). DISCUSSION Les variables de pré-traitement se sont avérées être de faibles prédicteurs de perte de poids. Seules les habitudes alimentaires en pré-traitement étaient reliées de manière significative au changement de poids. Les patients ayant une alimentation moins contrôlée en pré-traitement ont perdu plus de poids. L’"avantage" des mauvaises habitudes s’est révélé de courte durée. A des points d’évaluation plus tardifs, de meilleurs habitudes, ainsi que des résultats plus bas en stress, dépression et perfectionnisme, étaient associés à une perte de poids subséquente plus importante. L’analyse de régression a démontré que l’amélioration des habitudes alimentaires était le meilleur prédicteur de perte de poids Ces résultats soulignent l’importance du changement de comportement dans le traitement de l’obésité. Il apparait que le changement de comportement prédit une perte de poids subséquente beaucoup plus importante que la perte de poids antérieure. REMERCIEMENTS Cette recherche a été rendue possible grâce à la collaboration de la Société Insudiet, de l’AMIRECA (Association Internationale de Recherche sur le Comportement Alimentaire) et des médecins de MLA Inc. (Louise Comeau, MD; Maurice Larocque, MD; Dominic Larose, MD; Peter Forbes, MD; Harry J. Lefebre, MD; Paul Connolly). Tableau 1 Corrélations entre le changement1 d’IMC initial, le changement d’IMC plus tardif et les variables en pré-traitement Changt de l’IMC T1-T22 Changt de l’IMC T1-T32 Changt de l’IMC T1-T43 Age .03 .03 .09 Alimentation Incontrôlée4 .23** .24** .07 Réactions au stress4 .09 .12 .02 Dépression4 .02 .01 .01 Perfectionnisme4 .09 .11 .09 Note. *p<.01 **p<.0001 1 Changement = changement résiduel, représentant le changement relatif à ce que laissaient présager les résultats précédents sur cette variable.2 N=3773 N=249 4 Des résultats plus élevés indiquent plus de symptômes. Tableau 2 Corrélations entre le changement1 d’IMC initial, le changement d’IMC plus tardif et le changement1 in dans les variables psychologiques Changt IMC T1-T22 Changt IMC T1-T32 Changt IMC T1-T43 Changt IMC T1 - T2 ----- .24** .35** Changt Alimentation Incontrôlée T1-T2 .26** .38** .43** Changt dans Réactions au Stress Time1-Time2 .23** .23** .30** Changt dans Dépression T1-T2 .22** .13* .26** Changt dans Perfectionnisme T1-T2 .14* .12* .10 Note. *p<.05 **p<.0001 1 Changement= changement résiduel représentant le changement relatif à ce que laissaient présager les résultats précédents sur cette variable. 2 N=3773 N=249 Tableau 3 Aperçu de Régression Multiple Graduelle pour les prédicteurs en pré-traitement Variable Rattachée Etape Variable saisie r2mult(adj) F dfs Changement d’IMC T1-T2 1 Alimentation Incontrôlée .06 24.3*** 1.375 Changement d’IMC T1-T3 1 Alimentation Incontrôlée .06 23.9*** 1.375 Changement d’IMC T1-T4 1 pas de prédicteurs significatifs Note. ***p<.0001 Table 4 Aperçu de Régression Multiple Graduelle pour les prédicteurs à Temps 2 Variable rattachée Etape Variable saisie Partiel r2 F dfs Changement d’IMC T2-T3 1 Changt. Alimentation Incontrôlée T1-T2 .138 64.7*** 1.375 2 Changement d’IMC T1-T2 .023 10.3** 1.374 3 Alimentation Incontrôlée - T2 .012 5.4* 1.373 Changement d’IMC T2-T4 1 Changt. Alimentation Incontrôlée T1-T2 .231 57.1*** 1.247 2 Changement d’IMC T1-T2 .063 20.6*** 1.246 3 Perfectionnisme - T2 .014 4.6* 1.245 Note. ***p<.05 **p<.01 *p<.0001
Nous avons analysé les résultats de 344 femmes pendant les 9 derniers mois de leur traitement. Les facteurs suivants se sont avérés prédicteurs de la perte de poids pendant cette période: (1) choix d’un VLCD plutôt qu’un LCD, (2) perte de poids au début du traitement, (3) nombre d’évaluations, et plus important, (4) amélioration rapide des comportements alimentaires. Tous réunis, ces facteurs représentent une différence substantielle dans les résultats du traitement. Dans le scénario Avec 4 facteurs, il y a une baisse de 7.4 points d’IMC, tandis que dans le scénario Sans facteur, on a un gain de 1.3 points d’IMC.
14Soins primaires dans le traitement de l'obésité: stratégie pour le maintien du poids à long terme.
Article publié dans Le Bariatricien, Automne 1999,Vol.14, N.3. Dr M. Larocque. Clinique Motivation Minceur, Montréal, Québec, Canada. Face à l'inconstance du taux de succès dans le maintien du poids après traitement, nos cliniques ont invité des personnes ayant réussi à perdre du poids à participer à des visites de suivi mensuelles d'une durée de 10 minutes axées sur la motivation à adopter un nouveau style de vie et de nouvelles habitudes alimentaires. Cette étude retraçait le profil pondéral de 180 patients (148 femmes, 32 hommes, indice de masse corporelle (IMC) initial : 31,1±0,5 kg/m2, poids 83 ±1 kg ; âge 47±1 an) pour lesquels le poids après traitement s'élevait à 63,7±0,8 kg ou qui affichaient une perte de poids de 21,6±0,6% après traitement et dont l'IMC avait diminué de 23,9±0,2 kg/m2. La moitié des patients ont participé à ces visites mensuelles. Les facteurs suivants - poids actuel, IMC, nombre de mois post-traitement, sexe, âge, % de poids perdu, importance des limites d'énergie engendrées lors de la perte de poids, % du poids perdu et maintenu, et l'assiduité aux visites - ont été notés. Une simple analyse de variance (ANOVA) factorielle a été utilisée pour évaluer les différences en pourcentage de poids perdu et maintenu par rapport à ces facteurs. Résultat : un à quatre ans après le traitement, l'IMC moyen était de 26,4±0,3 kg/m2, beaucoup moins qu'initialement (p<0,05). L'analyse révélait que le seul facteur déterminant dans le maintien du poids était l'assiduité aux visites mensuelles. En effet, ceux qui assistaient aux visites avaient un IMC moins élevé (24,4±0,3 contre 28,4±0,05 kg/m2 p<0,001) ; leur pourcentage de poids perdu maintenu était plus important (87±3 contre 28±5%, p<0,001). Le pourcentage de poids perdu initialement parmi le groupe où 4 années se sont écoulées depuis la fin du traitement passait de 27±3 à 23±4, et de 21± 2 à 3±4 pour le groupe non-suivi (p<0,001). Le type de diète suivi n'a eu aucun impact sur le résultat final. Parmi les patients non-suivis, 71% ont maintenu leur poids 5% en-deçà du poids initial, ce qui représente le critère de succès selon l'Institute of Medecine. Cependant, le suivi moins assidu des patients de ce groupe appuie nos conclusions selon lesquelles les médecins de premier recours devraient offrir motivation et stratégies auprès des post-obèses avec de courtes mais fréquentes visites afin de les aider à maintenir leur poids.
15Utilisation d’un questionnaire d’évaluation informatisé dans le traitement de l’obésité: association avec la poursuite du traitement vs abandon
Stephen Stotland, Ph.D1. & Maurice Larocque, M.D.2 1Service de Thérapie Comportementale, Hôpital Général de Montréal et 1,2Clinique d’Obésité MLA Présenté à la convention annuelle de NAASO (Association Nord-Américaine pour l’Etude de l’Obésité), ville de Québec, Octobre 2001. Contact: Dr. Stephen Stotland 5450 Cote des Neiges Blvd. Suite 103 Montreal, Quebec H3T 1Y6 514-737-3360 INTRODUCTION Récemment, un nombre croissant de chercheurs a suggéré que fournir au patient un traitement continu figurerait parmi les méthodes les plus susceptibles d’améliorer la perte de poids à long terme. Se pose alors la question de savoir comment maintenir les patients en traitement étant donné que l’on observe fréquemment un taux d’abandon de l’ordre de 50% après un mois. Cette étude examine la relation entre l’adhésion à un système d’évaluation informatisé avec retour d’informations et la poursuite du traitement d’obésité. Nous sommes partis de l’hypothèse selon laquelle les patients qui choisissent de compléter volontairement le questionnaire sont plus à même de continuer leur traitement que les patients qui ne le font pas. Nous avons examiné les taux de poursuite du traitement à trois périodes d’évaluation (Temps 2, Temps 3 et Temps 4). MÉTHODE SUJETS Notre étude portait sur 1827 femmes avec un IMC d’au moins 25 (tranche= 25-65, moyenne= 32.2, SD= 6.0). La tranche d’âge de nos patients se situait entre 18 et 70 ans (moyenne= 41.7 ans, SD= 11.5). Tous les sujets s’étaient adressés à un médecin généraliste pour commencer leur traitement d’obésité. PROCÉDURE Tous les sujets ont été testés en début de traitement au moyen d’un questionnaire psycho-comportemental. Le questionnaire d’évaluation était administré par internet via notre site web ( (voir Figures 1 - 2 - 3 ). On a recommandé aux patients de répéter le test sur une base mensuelle. Les patients qui complétaient le questionnaire, recevaient immédiatement un rapport indiquant leurs résultats sur diverses mesures comportementales et psychologiques ainsi que des conseils de changements de comportement par rapport à certains points à améliorer. On a dit aux patients que l’évaluation: "vous permettra d’évaluer les habitudes, attitudes et comportements qui sont responsables de votre problème de poids et d’en identifier les causes" Et que: "répéter le test sur une base mensuelle, vous donnera un outil indispensable pour vous débarrasser de vos mauvaises habitudes une fois pour toutes." Les sujets ont été classés en trois groupes à Temps 2: le Groupe 1 étant constitué de patients ayant abandonné leur traitement, le Groupe 2 de patients ayant continué le traitement mais pas complété l’évaluation psychologique à Temps 2, et le Groupe 3 de patients ayant continué le traitement et complété le questionnaire à Temps 2. MESURES L’évaluation portait sur des mesures d’âge, d’IMC et quatre variables psychologiques; dépression, symptômes de stress, perfectionnisme et alimentation incontrôlée. La Dépression était évaluée selon huit points qui ont démontré un niveau relativement élevé de constance (Alpha= .79). Les points mesuraient des sentiments tels que le désespoir, la tristesse, l’infériorité, l’inutilité et l’envie de pleurer. Les Réactions au stress comprenaient six points décrivant des symptômes variés communément associés au stress (tels que maux de tête, douleurs gastro-intestinales, difficultés à se concentrer, vertiges, tremblements, transpiration abondante et fatigue inhabituelle). Cette échelle présentait un alpha de .72. Le Perfectionnisme était évalué selon huit points, des aspects récurrents du perfectionnisme tels que la déception de soi, des attentes élevées, la culpabilité, le souci des erreurs, la peur de l’échec et le besoin d’être le/la meilleur(e) en tout. Alpha était de .73. L’Alimentation Incontrôlée était évaluée selon douze points mesurant une variété de comportements alimentaires, tels que le fait de manger vite, de manger devant la télévision, de manger de manière impulsive, de manger ses émotions, de manger pour se détendre et de manger des aliments sucrés ou gras. Alpha était de .74. ANALYSE STATISTIQUE On a comparé les groupes de Temps 2 selon les caractéristiques de pré-traitement en se servant de l’analyse de variation. Nous avons utilisé l’analyse "chi-carré" afin de comparer les groupes selon la proportion de patients qui étaient toujours en traitement à Temps 3 et Temps 4. RÉSULTATS Le Tableau 1 présente les groupes moyens selon les caractéristiques de pré-traitement. La seule différence notable est que les patients qui ont abandonné à Temps 2 avaient un IMC en pré-traitement légèrement plus bas que les patients qui ont continué le traitement. Les taux de poursuite du traitement sont présentés dans la Figure 5. L’hypothèse de départ était que les patients qui avaient complété le questionnaire à Temps 2, seraient plus à même de continuer leur traitement. Ceci a été corroboré par notre analyse à Temps 3, c2(1, N=1046) = 43.4, p < .001, et à Temps 4, c2(1, N=1046) = 28.9, p < .001. Ces analyses montrent que les patients qui ont complété le questionnaire à Temps 2 étaient de manière significative toujours en traitement à Temps 3 et temps 4. DISCUSSION Cette étude représente une étape préliminaire dans la recherche de l’utilité d’une nouvelle technologie dans le traitement de l’obésité. Nous avons constaté que les patients, qui avaient volontairement participé à notre procédure d’évaluation sur internet (à Temps 2), étaient plus à même de poursuivre leur traitement que les patients qui ont choisi de ne pas faire l’évaluation. En fait, les patients qui ont complété le questionnaire présentaient un taux de poursuite plus élevé de 20% à Temps 3 et de 16% à Temps 4. Ces résultats sont limités par la nature corrélationnelle de l’étude. Les patients qui ont choisi de compléter le questionnaire à Temps 2 peuvent avoir été différents de ceux qui ne l’ont pas complété dans le sens où une tendance à l’auto-sélection peut expliquer les résultats. Cependant, nous n’avons pas été en mesure de détecter de différence entre les groupes en pré-traitement, pas plus que dans la quantité de perte de poids à Temps 2. Il est clairement prématuré de conclure qu’une évaluation par internet puisse influencer les taux de poursuite du traitement. Une telle conclusion signifie qu’une recherche ultérieure, prenant en compte des conditions désignées au hasard, sera nécessaire. Ces résultats sont néanmoins très encourageants dans le sens où ils démontrent qu’une évaluation basée sur internet avec un système de retour d’informations peut résoudre un problème crucial dans le traitement de l’obésité. Cet outil de traitement efficace, peu coûteux et "toujours disponible" pourrait aider les patients à rester connectés alors qu’autrement ils auraient été plus susceptibles d’abandonner. REMERCIEMENTS Cette recherche a été rendue possible grâce à la collaboration de la Société Insudiet, de l’AMIRECA (Association Internationale de Recherche sur le Comportement Alimentaire) et des médecins de MLA Inc. (Louise Comeau, MD; Maurice Larocque, MD; Dominic Larose, MD; Peter Forbes, MD; Harry J. Lefebre, MD; Paul Connolly).
16Etude comparative de trois programmes d'amaigrissement utilisant des méthodes de motivation différentes.
Présentée au 5e Congrès International sur l'Obésité, tenu à Jérusalem, Israël, octobre 1986 par le Docteur Maurice Larocque MD. Le syndrome du yo-yo Au cours des ans, le traitement de l'obésité a été associé au syndrôme du yo-yo, perte et regain du poids perdu à multiples reprises. Une première tentative pour contrer ce phénomène est venue de la thérapie "béhaviorale" (behavior therapy). Cette thérapie repose en partie sur les expériences de Pavlov sur le réflexe conditionné et pourrait se définir ainsi: les comportements humains sont acquis par répétition; ils peuvent donc être désappris et remplacés par de nouveaux. Or les résultats expérimentés en clinique et publiés dans différentes publications médicales se sont révélés décevants. Le questionnaire Poids MentalMD Afin d'améliorer le traitement de l'obésité, nous avons conçu le concept du questionnaire POIDS MENTALMD. Grâce à un questionnaire informatisé d'une durée d'une quinzaine de minutes, une personne peut évaluer son comportement vis-à-vis de la nourriture. Les différents paramètres étudiés sont la motivation, les habitudes alimentaires, l'image mentale (traits de personnalité), les symptômes physiques du stress et l'émotivité. Une fois les principaux comportements à améliorer identifiés, l'ordinateur suggère des outils de motivation (livres, audiocassettes, documents) spécifiques à chaque problème individuel. Le sujet est encouragé à mesurer mensuellement son comportement (repeser son Poids MentalMD) tout comme il suit régulièrement son poids corporel sur le pèse-personne. Etude comparative Après avoir utilisé ce programme chez plus de 2 000 patients, nous avons voulu comparer les résultats de différentes méthodes de motivation. Critères de sélection: rétrospectivement à partir d'une date donnée toutes nouvelles patientes, femmes entre 20 et 60 ans, en bonne santé, ayant un surplus de poids d'au moins 18 kg (40 lb), suivant le même régime alimentaire à basse teneur en calories complété par des protéines (1,5 g/kg de poids idéal), des vitamines et sels minéraux, ayant eu au moins une visite de contrôle et étant suivies par le même médecin. Sélection des groupes:-groupe O: 21 patientes n'ayant utilisé aucune méthode de motivation si ce n'est la visite hebdomadaire au médecin, -groupe MOT: 19 patientes ayant suivi notre méthode de motivation (avoir évalué au moins une fois leurs résultats au questionnaire POIDS MENTALMD et avoir lu le livre "Maigrir par la motivation"), -groupe TB: 10 patientes ayant suivi une thérapie de groupe de type "béhaviorale". Résultats: Durée de l'étude 16 semaines: Nombre de lbs perdues en moyenne par patiente groupe O 14,3 lbs groupe TB 20,3 lbs groupe MOT 27,7 lbs Taux d'abandon dans le premier mois groupe O 42% groupe TB 0% groupe MOT 4,7% Nombre moyen de semaines à la diète par patiente groupe O 9 semaines groupe TB 15,3 semaines groupe MOT 12 semaines Nombre moyen de patientes qui ont complété les 16 semaines groupe O 23,8% groupe TB 80% groupe MOT 52% Nombre de lbs perdues en moyenne par patiente chez celles qui ont complété les 16 semaines groupe O 21,2 lbs groupe TB 22,5 lbs groupe MOT 40,1 lbs Conclusions 1- Les patientes qui ont employé notre programme de motivation ont perdu deux fois plus de poids que celles des deux autres groupes. 2- La thérapie "béhaviorale" avec moins d'abandon et une meilleure assiduité assure une perte de poids identique au groupe sans motivation et deux fois moindre que le groupe avec motivation. 3- Les patientes qui ont employé le programme motivation ont perdu deux fois plus de poids, ont 33% plus d'assiduité, 10 fois moins d'abandon dans le premier mois et plus de deux fois plus de personnes à avoir suivi le programme durant 16 semaines que celles du groupe sans motivation. Discussion Nous concluons que le programme de motivation basé sur l'évaluation grâce à un logiciel qui détermine le questionnaire Poids MentalMD et l'utilisation d'outils de motivation (livre) est efficace à court terme (16 semaines) pour perdre du poids. Qu'en est-il du maintien du poids? Nous croyons que le maintien du poids repose sur la motivation à long terme au même titre que les autres maladies du comportement comme l'alcoolisme et l'usage des drogues. Si on compare la bonne forme mentale à la bonne forme physique, c'est la répétition d'exercices de motivation qui devrait assurer le succès à long terme. Des études ultérieures seront complétées pour valider cette affirmation.
17Effets des exercices de motivation sur le comportement et la perte de poids.
Présentée au 6e Congrès International sur l'Obésité, tenu à Kobe, Japon, octobre 1990 par le docteur Maurice Larocque. But de l'étude Déterminer dans quelle mesure des exercices de motivation influencent le comportement alimentaire, la perte de poids et éventuellement le maintien du poids. Critères de sélection Nous avons choisi 31 femmes volontaires, agées entre 20 et 50 ans et qui se présentaient à leur première consultation pour maigrir avec un excès de poids se situant entre 9 et 18 kg (20 et 40 lbs). Toutes ces personnes suivirent le même régime à très basse teneur en calories (entre 600 et 800 calories) complété par des suppléments protéiques, des vitamines et sels minéraux. La supervision de ces patientes a été faite par le même médecin. Elles ont été classées en deux groupes: le groupe A comptait 14 personnes et le groupe B 17 personnes. Protocole Pendant les trois premières semaines, on demanda aux patientes du groupe A de faire des exercices de motivation qui consistaient à lire un livre de motivation (Maigrir par la motivation) et/ou écouter une cassette sonore de programmation mentale (Maigrir par suggestion) au moins cinq minutes par jour. Pendant ce temps-là, le groupe B ne fit aucun exercice de motivation spécifique, se contentant de suivre le régime amaigrissant. Au bout de la première séquence de trois semaines, on effectua un croisement: le groupe A cessa tout exercice de motivation tandis que le groupe B entreprit le même programme de motivation. Après une autre période de trois semaines, on fit un nouveau croisement, le groupe A reprenant les exercices de motivation. Protocole Séquences de trois semaines Motivation Sans Motivation Première Groupe A Groupe B Deuxième Groupe B Groupe A Troisième Groupe A Groupe B Paramètres d'études Au début et à la fin de chaque séquence, les patientes furent pesées. Leurs résultats au questionnaire Poids MentalMD de même que cinq paramètres du comportement furent mesurés par un questionnaire informatisé. Il est à noter qu'en moyenne, les exercices de motivation durèrent 25 minutes par séance, trois ou quatre fois par semaine. Résultats Taux d'abandon Lors de la première séquence, le taux d'abandon fut au moins 3 fois plus élevé pour le groupe B sans motivation. Il fut aussi près de trois fois plus élevé pour le groupe A lorsqu'il arrêta de se motiver lors de deuxième séquence. Lors de la troisième séquence, le taux fut identique, suggérant que les gens qui persistent au-delà de six semaines dans un programme d'amaigrissement se motivent par eux-même spontanément ou ont une très forte volonté. Changements dans les habitudes Lors de la première séquence, les habitudes alimentaires se sont améliorées dans les deux groupes avec un avantage de l'ordre de 20% pour le groupe A. Lors de la deuxième séquence, les changements furent encore plus significatifs alors que le groupe A en arrêtant de se motiver, reprenait des mauvaises habitudes et que le groupe B en commençant à se motiver, continuait de s'améliorer d'une façon importante. Lors de la troisième séquence, on assista au phénomène inverse. Changements dans la motivation Lors de la première séquence, le groupe A s'améliora légèrement plus que le groupe B. Cela laisse supposer que la perte de poids est un facteur de motivation en soi. Lors de la deuxième séquence, le groupe B connut une amélioration de l'ordre de 60%. Durant la troisième séquence, le groupe A s'améliora très peu car il avait atteint son niveau maximal de motivation. Changements dans l'image mentale Les différences quant à l'image mentale (évaluation que se fait l'être humain de lui-même) selon l'utilisation ou non des exercices de motivation sont très significatifs au cours des trois séquences. Changements dans le stress Les changements sur les symptômes physiques du stress ont été spectaculaires dans les deux groupes lors de la première séquence. On peut possiblement expliquer ce phénomène dans le fait que le régime amaigrissant, la perte de poids et/ou la satisfaction psychologique de maigrir ont pour effet d'abaisser les hormones du stress. Lors des deuxième et troisième séquences, le groupe B étant déjà à son niveau idéal en ce qui concerne le stress, ne pouvait plus s'améliorer. Par contre, on nota une plus grande amélioration du groupe A lorsqu'il reprit ses exercices de motivation lors de la troisième séquence. Changements dans les émotions Les changements de l'état émotif furent très significatifs lors des trois séquences selon la mise en pratique des exercices de motivation. En faveur du groupe qui se motivait, on nota 10 fois et trois fois plus d'amélioration. Perte de poids Lors de la première séquence, une perte de poids de 40% supérieure pour le groupe avec motivation fut enregistrée. Lors de la deuxième séquence, on nota un accroissement de la perte de poids pour le groupe B et une diminution pour le groupe A pour une différentielle de plus du double. Lors de la troisième séquence, le groupe A maintenait sa perte de poids alors que le groupe B ralentissait considérablement sa perte en arrêtant de se motiver. Changements dans le questionnaire Poids MentalMD Lors de la première séquence, le questionnaire Poids MentalMD s'est amélioré du double pour le groupe A; lors de la deuxième séquence, le groupe B s'est amélioré près du triple par rapport à l'autre groupe. Lors de la troisième séquence, le groupe A s'améliora encore près du double de l'autre groupe sans motivation. Conclusions La conclusion la plus importante que nous pouvons tirer est qu'il y a des changements importants et rapides (moins de trois semaines) dans le comportement (habitudes et attitudes) des gens porteurs d'un problème de poids selon la présence ou l'absence d'exercices de motivation. Discussion Ces résultats suggèrent que tout comme pour la bonne forme physique, c'est la répétition régulière d'exercices de motivation qui semble être le facteur clé dans la perte et le maintien du poids santé.